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23.《临时查封/强制执行现场笔录》(式样十三)是公安机关消防机构实施临时查封或者强制执行时对现场情况制作的笔录,如实记录临时查封或者强制执行的时间、过程及结果,有现场照片的,还应当将临时查封或者强制执行现场照片附在笔录后。“临时查封/强制执行依据”后填写临时查封/强制执行决定书文号。 消防监督检查法律文书(式样)目录 1.公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表 2.消防监督检查记录(消防监督抽查及公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查记录适用) 3.消防监督检查记录(其他形式消防监督检查适用) 4.公安派出所日常消防监督检查记录 5.责令改正通知书 6.不同意投入使用、营业决定书 7.公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证 8.大型群众性活动举办前消防安全检查意见书 9.同意/不同意恢复施工、使用、生产、经营决定书 10.临时查封决定书 11.同意/不同意解除临时查封决定书 12.行政强制执行决定书 13.临时查封/强制执行现场笔录 式样一(正面) 公众聚集场所投入使用、营业前 消防安全检查申请表 申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日 ┏━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 场所名称 ┃ ┃ 主要负责人 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 地址 ┃ ┃ 建筑结构┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 场所面积 ┃ ┃ 使用层数┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 联系人┃ ┃ 联系电话┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃┃公共娱乐场所┃ ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 场所性质 ┃宾馆 饭店 商场 集贸市场 体育场馆 客运车站候车室 ┃ ┃┃客运码头候船厅 民用机场航站楼 会堂其他 ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━┳━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 与其他单 ┃ 名 称 ┃┃ 建筑面积┃┃ ┃ 位共用建 ┃ ┃┃ ┃┃ ┃┣━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃┃建筑层数 ┃┃ 建筑高度┃┃ ┃ 筑情况┃ ┃┃ ┃┃ ┣━━━━━━╋━━━━━┻━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 场所消防 ┃消防验收合格 文 号: ┃ ┃ 验收或备 ┃消防竣工验收备案 备案号: ┃ ┃ 案情况┃消防验收备案抽查合格┃ ┣━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃现有消防设施: ┃ ┃火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 水喷雾灭火系统 ┃ ┃气体灭火系统 泡沫灭火系统 干粉灭火系统┃ ┃室内消火栓 室外消火栓 机械防烟设施┃ ┃机械排烟设施 应急广播 应急照明┃ ┃消防电梯 消防控制室 ┃ ┃其他消防设施:┃ ┃安全出口数量:┃ ┃灭火器 种类、型号和实有数量:┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃其他需要说明的情况:┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
式样一(背面) 申报和填表说明 1.申请单位应当如实填写,内容准确、完整,涂改无效。所附材料均使用a4规格纸打印或复印。 2.申请表必须由申报单位加盖公章,没有单位公章的,必须由场所的主要负责人签名。 3.文书中的“”,表示有多个内容可供选择,在选中内容前的“”内画“√”。 4.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型,“场所面积”填写场所实际使用的建筑面积,“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层的序号,“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况。
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