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（公安机关消防机构印章） 编号：
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┃起火单位 ┃ ┃法 定┃ ┃
┃（户）┃ ┃代表人┃ ┃
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┃ ┃ ┃身份证件 ┃ ┃
┃起火地点 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃号码 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃直接财产 ┃ ┃ ┃ ┃
┃报警时间 ┃ ┃ ┃ ┃联系电话 ┃ ┃
┃ ┃ ┃损失（元）┃ ┃ ┃ ┃
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┃现场 ┃ ┃
┃调查 ┃ ┃
┃走访 ┃ ┃
┃情况 ┃ ┃
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┃火灾 ┃ ┃
┃事故 ┃ ┃
┃事实 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃当事人┃ ┃
┃签 名┃年 月 日┃
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┃调查人员 ┃ ┃┃┃
┃ ┃年 月 日┃ 认定日期 ┃年 月 日 ┃
┃签名 ┃ ┃┃┃
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┃备 注┃ ┃
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一式多份，当事人一人一份，一份附卷。
式样四
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┃（此处印制公安机关消防机构名称）┃
┃火灾事故认定书 ┃
┃×公消火认字[ ]第 号 ┃
┃火灾事故基本情况______________________________________ ┃
┃_________________________________________________________________ ┃
┃_________________________________________________________________ ┃
┃现查明，起火原因为______________________________________┃
┃________________________________________________________________┃
┃_________________________________________________________________ ┃
┃以上事实有______________________________________┃
┃__________________________________________ 等证据证实。 ┃
┃经分析，灾害成因为______________________________________┃
┃___________________________________________________________ ┃
┃_______________________________________________________ ┃
┃以上事实有______________________________________┃
┃_________________________________________ 证据证实 ┃
┃当事人对起火原因或者灾害成因认定有异议的，可以自收到本 ┃
┃认定书之日起十五日内，向_________提出复核申请。对火灾事故损害 ┃
┃赔偿的争议，当事人可以依法直接向人民法院提起民事诉讼。 ┃
┃（公安机关消防机构印章）┃
┃年 月 日 ┃
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一式多份，当事人一人一份，一份附卷。
式样五
（此处印制公安机关消防机构名称）
火灾事故认定复核申请材料收取凭证
×公消火收凭字[ ]第号
___________________________________：
你（单位）提出的____________________________火灾事故认定复核申请，提交了以下材料：
1．复核申请书。
2．证据材料______________份。
根据《火灾事故调查规定》第三十六条第一款规定，本机构自收到复核申请之日起七日内作出是否受理的决定。
（公安机关消防机构印章）
年 月 日
一式二份，一份交申请人，一份附卷。
式样六
（此处印制公安机关消防机构名称）
火灾事故认定复核申请受理通知书
×公消火受通字[ ]第 号
_________________________________________________：
你（单位）于_______年_______月_______日提出的______________火灾事故认定复核申请，根据《火灾事故调查规定》第三十六条规定，决定予以受理，并自受理之日起三十日内作出复核结论。复核审查期间，任何一方当事人就本起火灾向人民法院提起诉讼并受理的，终止复核。
（公安机关消防机构印章）
年 月 日
一式二份，一份交申请人，一份附卷。复印送其他当事人。
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