第17页 卫生部办公厅关于开展公立医院改革试点基线调查工作的通知
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[接上页] 您是否参加这项调查完全是自愿的。无论您决定参加或不参加都不会影响到对您提供的卫生服务。如果您决定参加调查，我们将根据调查表上的项目，向您询问有关您在就医过程的一些情况，大约需要15分钟。调查结束后我们将送给您一个小礼品。 您为我们提供的信息只用于汇总分析和政策制定，根据《中华人民共和国统计法》的有关规定，我们一定会对您回答的全部内容给予保密，您回答的任何个人信息将不会以任何形式向任何政府部门、私人机构或他人透露。因此，希望能够得到您的大力支持。 非常感谢您的合作！ 患者姓名________（患者自愿，但须填写患者的姓） 联系电话______ 调查地点：_____省（自治区、直辖市）_______县（市/区）________ __医院 调查员：_______________联系电话：_______________ 调查开始时间：_____年___月___日___午___点___分，结束时间 _午__ 点__ 分 质量核查员：_______________ 核查日期和时间：______年___月___日__ _ 午 __ _ 点 __ _ 分 核查结果： 1.合格 2.退回 3.废表 被调查者个人编号（地区编号-医院编号-调查员编号-被调查者编号）：_____ ______
填表说明和指标解释 1.12您家庭近三个月的平均收入是多少（元）？：如果是城市居民，询问家庭近三个月的平均收入；如果是农村居民，则询问家庭前一年的收入，包括现金收入以及全家全年种植和养殖产品（含自家食用或贮存的产品）按照当地价格折算成的现金。 2.2医生诊断您患了什么疾病（抄写医生诊断）：按照病例手册医生诊断填写。如果是×病待查，或没有诊断仅写症状、体征等，则原样抄写。可由调查员根据症状体征推断。 2.2.1疾病编码：调查结束后，由调查员根据附表5疾病分类编码表填写数字。 2.8您为此次就诊共花费了多少时间（小时）：指此次就诊在医院花费的全部时间。 2.11此次就诊的总医疗费是多少（元）：如果不知道，填写1 2.12此次就诊自己支付的医疗费是多少（元）：指为此次就诊需要患者或家庭支付的现金，不包括个人账户或家庭账户支付的费用，也不包括以后可以报销的费用。 附10-2 表4-2 试点城市住院患者满意度调查表 调查员致词： 同志：您好！我们是“医疗服务提供情况调查组”的调查员。本次调查是由国家卫生部统一组织开展的，目的是了解您在医院的住院情况以及在住院期间遇到的一些问题和看法，以便今后更好地改进相关工作和政策，为您们提供更好的卫生服务。 您是否参加这项调查完全是自愿的。无论您决定参加或不参加都不会影响到今后对您提供的卫生服务。如果您决定参加调查，我们将根据调查表上的项目，向您询问有关您在就医过程的一些情况，大约需要20分钟。 您为我们提供的信息只用于汇总分析和政策制定，根据《中华人民共和国统计法》的有关规定，我们一定会对您回答的全部内容给予保密，您回答的任何个人信息将不会以任何形式向任何政府部门、私人机构或他人透露。因此，希望能够得到您的大力支持。 非常感谢您的合作！ 住院患者姓名________ 联系电话______________ 住院病历号___________ 患者实际出院日期 年 月 日（抄录医院记录） 住院地点：_____省（自治区、直辖市）______县（市/区）__________医 调查员：_______________联系电话：_______________ 调查开始时间：_____年___月___日___午___点___分，结束时间 _午__ 点__ 分 质量核查员：_______________ 核查日期和时间：______年___月___日__ _ 午 __ _ 点 __ _ 分 核查结果： 1.合格 2.退回 3.废表 被调查者个人编号（地区编号-医院编号-调查员编号-被调查者编号）：___________
填表说明和指标解释： 1.12您家庭近三个月的平均收入是多少（元）？：如果是城市居民，询问家庭近三个月的平均收入；如果是农村居民，则询问家庭前一年的收入，包括现金收入以及全家全年种植和养殖产品（含自家食用或贮存的产品）按照当地价格折算成的现金。 2.21疾病编码：调查结束后，由调查员根据附表5疾病分类编码表填写数字。 2.6从医生开出住院单到您住进病房等待了多少天（天）：如果是当天住院，则填写0（天） 4.17.1 您预计本次住院总医疗费是多少（元）：如果不知道，填写1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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