【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第12页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险； 2） 术中根据具体情况决定具体术式，可能无法疏通血管，或者行颈动脉补片成形术、人工血管（或自体大隐静脉）搭桥术； 3） 术中大出血，失血性休克，生命危险； 4） 术中损伤周围血管导致大出血；损伤周围喉返神经、喉上神经、迷走神经、舌下神经等组织，导致相应功能障碍，如肌力减退，声音嘶哑、呛咳、吞咽困难，甚至窒息等暂时或永久后遗症； 5） 术中、术后脑出血、脑梗死，并发脑水肿、脑疝，严重者可导致偏瘫、昏迷或植物状态，甚至死亡； 6） 术中、术后动脉硬化斑块脱落、夹层形成、撕裂内膜片、血栓形成等导致脑梗塞并发症； 7） 术后出血、局部血肿压迫气管导致窒息，需开放切口，甚至二次手术； 8） 术后颈部软组织肿胀，压迫气管，导致气管插管时间长，甚至需要气管切开； 9） 术后感染，包括切口、肺部、泌尿系等；切口感染可导致人工血管或补片感染，严重者需取出，存在缺血梗死或生命危险； 10）术后切口血肿、脂肪液化、伤口内积液、淋巴漏、感染，伤口愈合延迟； 11）术后近远期吻合口狭窄、移植血管内血栓形成或动脉硬化发展导致动脉严重狭窄、闭塞，导致脑缺血或梗死等症状复发，继续治疗； 12）术后深静脉血栓形成，并发肺栓塞生命危险可能，继续相应治疗，包括抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等； 13）术后症状不缓解，或硬化狭窄病变新发或加重，必要时考虑再次手术治疗或介入治疗； 14）其他意外，如术后心、肺、肾功能衰竭等，多器官功能衰竭； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 北京大学人民医院 门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在气管插管全身麻醉下进行 手术。 肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。 手术减低门静脉系统压力，改善门脉高压症状，具体疗效因个体而异，需后续治疗及随访观察。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 |
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