【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第25页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] 手术潜在风险和对策 医生告知我如下内镜下扩张治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策： 1） 咽喉部损伤； 2） 感染、吸入性肺炎； 3） 穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液等； 4） 治疗疗中/后消化道大出血； 5） 各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死，如果我患有心脏疾病，这种风险将加大； 6） 迷走神经兴奋综合征； 7） 急性脑血管意外； 8） 猝死； 9） 食管粘膜内血肿； 10）食管炎、溃疡形成、狭窄加重； 11）胸痛、发热、异物感； 12）治疗效果不满意，可能需要重复扩张治疗。治疗的效果取决于您的机体的反应。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 北京大学人民医院 内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病诊断和治疗建议 医生已告知我：□患有食管和/或胃静脉曲张；□上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂 需要进行： □常规胃镜检查；□内镜下食管静脉曲张硬化术；□食管静脉曲张套扎术；□胃静脉曲张组织胶栓塞术。 食管胃静脉曲张通常是由肝硬化或门脉高压症引起，严重时可发生食管胃静脉曲张破裂岀血，是肝硬化或门脉高压症的严重并发症之一。 如果不及时止血或预防再岀血治疗，将导致贫血、失血性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。 □内镜下食管胃静脉曲张介入治疗是为了达到止血和预防再出血的目的。包括内镜下食管静脉曲张硬化术：即采取曲张静脉内或静脉旁注射硬化剂方法。 □食管静脉曲张套扎术：即采取曲张静脉结扎的方法。 □胃静脉曲张组织胶栓塞术：即采取胃静脉曲张内注射组织胶（也称组织黏合剂）的方法。 该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下内镜下食管胃静脉曲张介入治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策： 1） 过敏反应（造影剂、硬化剂、及麻醉剂等），过敏性休克； |
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