【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第18页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] 7） 术中术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能等），凝血功能障碍、DIC，可能导致死亡； 8） 术中下腔静脉、肝静脉不能开通或狭窄未能解除，血液回流不畅，肝硬化或门脉高压症状不缓解或加重； 9） 下腔静脉长段血栓无法全部清除，术中、术后残余血栓脱落导致肺栓塞，严重者可导致死亡； 10）术后症状不改善，肝脏病变继续发展或无法逆转，原发病变发展出现肝性脑病、肝功能衰竭、上消化道出血等，严重者生命危险； 11）术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，胸腔感染等，导致败血症，严重者导致感染休克、死亡； 12）术后吻合口出血，胸腔内出血，严重者二次手术止血，严重者休克、死亡； 13）术后切口脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合不良，切口裂开，长期换药或清创等治疗；术后胸腔积液，气胸，长期带管引流，继发脓胸感染危险； 14）术后近远期下腔静脉和/或肝静脉血栓形成，再狭窄或闭塞，导致相关症状复发或加重，血栓脱落导致肺栓塞，严重者生命危险； 15）术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 16）其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 北京大学人民医院 下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 下腔静脉内肿物，为下腔静脉原发静脉肿物或外源性侵入生长的肿瘤，根据术后病理确定其组织来源及良恶性。病变发展可能导致回流障碍，表现为下肢水肿，浅静脉代偿扩张等，如为恶性病变可能血行播散及远处转移，严重者危及生命。 手术可能去除病灶，明确诊断，改善血流，缓解症状，防止发展。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下下腔静脉肿物切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险； 2） 术中根据具体情况决定具体术式，径腹或胸腹联合切口，人工血管补片或需建立体外循环搭桥可能； 3） 术中大出血，凝血功能紊乱，严重者导致休克死亡； 4） 术中静脉腔内血栓形成、肿物脱落，导致肺栓塞，生命危险； 5） 术中、术后心律失常，心脏停搏等，术中、术后心功能衰竭，导致生命危险； 6） 术中损伤肝脏，肺，肾，胃肠道，输尿管等周围脏器产生相应并发症，如气胸、肠瘘、肾积水、尿漏等； 7） 术中损伤周围大血管导致大出血，术中淋巴管系统损伤导致淋巴瘘，术中损伤膈神经、喉返神经、迷走神经等，导致相应功能障碍； |
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