【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第8页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] 医生签名 签名日期 年 月 日 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 北京大学人民医院 肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 动脉硬化或动脉栓塞，可能导致慢性或及性动脉闭塞，出现肢体缺血症状如跛行、疼痛、发凉、麻木等，严重的导致肢体坏疽、功能障碍。 手术可能重建肢体血运，改善症状，防止发展。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下动脉切开探查、取栓术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险。 2） 根据术中情况决定术式，可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥手术。 3） 如血管条件差，陈旧血栓广泛无法去除，血运无法重建，缺血不缓解甚至加重，或者存在再狭窄或闭塞，复发缺血，需要搭桥手术，最终可能坏疽及截肢。 4） 术中血管损伤等导致大出血，失血性休克，生命危险。 5） 术中损伤周围神经、肌肉、血管等，引起相应症状，如暂时或永久感觉、运动障碍等。 6） 术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉闭塞，导致缺血症状可能加重。 7） 术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾功能衰竭并发症，生命危险。 8） 术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系感染，严重者出现败血症，生命危险。 9） 术后切口内出血，吻合口出血，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗。 10）术后切口淋巴漏，积液，脂肪液化，并发感染，切口愈合延迟或愈合不良。 11）术后近远期自身动脉病变发展，吻合口内膜增生或血栓形成，复发动脉栓塞，导致管腔闭塞或狭窄，出现相应缺血症状，必要时考虑再次手术治疗。 12）术后下肢缺血再灌注损伤，肢体肿胀，严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗，可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死，遗留相应功能障碍。 13）术后下肢缺血症状不缓解或加重，或出现神经、肌肉缺血后遗症，如神经功能永久或暂时性功能障碍，肢体运动感觉障碍等。 14）术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞风险，生命危险。 15）其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 北京大学人民医院 股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 髂动脉闭塞或重度狭窄，导致同侧下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。 |
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