【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第22页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险； 2） 术中根据具体情况改变术式，人工血管或自体大隐静脉搭桥； 3） 术中出血，失血性休克，生命危险； 4） 术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状； 5） 术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾功能衰竭并发症，重者透析治疗或生命危险； 6） 术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系、人工血管感染等，严重者败血症；人工血管感染可能需手术取出； 7） 术后伤口出血，血肿形成，必要时二次手术治疗；术后近、远期吻合口漏，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗； 8） 术后切口淋巴漏，积液，脂肪液化，并发感染，切口愈合延迟或愈合不良，人工血管外露，并发感染，切口长期不愈合； 9） 术后自身动脉病变发展，近、远期搭桥血管血栓形成或内膜增生，管腔狭窄或闭塞，吻合口狭窄等，导致相应缺血症状，必要时考虑再次手术治疗； 10）术后肢体出现缺血再灌注损伤，甚至骨筋膜室综合征，肢体肿胀，重者神经、肌肉组织坏死，肾功能衰竭等，需切开减张治疗，可能遗留功能障碍； 11）术后肢体缺血改善不明显，或出现缺血后遗症，如组织坏死、神经功能障碍等，重者可能需截肢。 12）术后患侧肢体脉搏、血压及椎动脉窃血症状等改善不明显，继续治疗； 13）术后下肢深静脉血栓形成，可能并发肺动脉栓塞，生命危险； 14）其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第三章 消化系统 第一节 消化内科1、胃镜检查知情同意书 北京大学人民医院 胃镜检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 胃镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。 |
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