【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第17页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] 11）术后吻合口出血，伤口出血，血胸或气胸，腹腔或腹膜后出血，心包填塞，严重者二次 手术止血，严重者休克甚至生命危险；吻合口漏，假性动脉瘤，必要时需手术治疗； 12）术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合延迟，切口裂开； 13）术后近远期自身动脉病变继续发展，人工血管吻合口内膜增生，血栓形成，导致动脉或人工血管狭窄或闭塞，产生相应缺血症状，必要时需二次手术； 14）远侧多发内膜破口无法全部切除置换，导致残余夹层或动脉瘤破裂，存在生命危险； 15）如需主动脉瓣置换，术后瓣膜继发感染性心内膜炎、血栓及栓塞等并发症，需终身抗凝治疗； 16）术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 17）术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡； 18）其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 北京大学人民医院 体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有布加综合征，需要在 麻醉下进行 手术。 布加综合征是由肝静脉和/或其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的一种肝后性门脉高压症，表现为肝硬化，腹水，脾大脾亢，低蛋白血症等。病变发展严重可能导致上消化道出血，肝功能衰竭，肝昏迷等。 手术可以改善肝静脉流出道，缓解肝淤血导致的相关症状，但具体疗效因个体而异，需后续治疗及随访观察。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下体外循环辅助下布加综合征根治术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险； 2） 术中根据具体情况可能改变手术方式，如隔膜切除术、取栓术、肝静脉成形术、人工血管或心包补片成形术、人工血管转流术等； 3） 术中、术后因抗凝、体外循环、大血管损伤、插管导致右心房破裂等引起大出血，严重者休克、死亡； 4） 术中、术后心律失常，心脏停搏，心功能衰竭等，术后回心血量增加引起右心衰竭，导致患者死亡； 5） 术中损伤肝脏、肺，肾脏等周围脏器产生相应并发症，如血、气胸，围术期肝肾功能障碍等，严重者导致生命危险； 6） 术中损伤膈神经、迷走神经、喉返神经等，导致相应暂时或永久功能障碍；术中损伤淋巴管导致淋巴漏，乳糜胸，顽固胸水等； |
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