【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第4页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] 14） 部分病人由于肿瘤广泛侵犯，以至不能彻底切除，甚至无法切除。 15） 部分病人由于肿瘤广泛侵犯，瓣膜受累，在切除肿瘤后可能需要行瓣膜置换手术。 16） 有些病例可能会肿瘤复发，需要多次治疗。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第三节 血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 北京大学人民医院 肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 肠系膜上动脉硬化闭塞症是肠系膜上动脉的慢性闭塞，导致肠道慢性缺血。肠系膜上动脉栓塞是指肠系膜上动脉急性闭塞，导致急性肠缺血。病情发展可能导致肠道缺血症状，严重导致肠坏死，腹膜炎，严重者感染败血症，生命危险。 手术可以改善动脉血供，挽救缺血内脏肠管，防治病变发展，对已坏死肠管不可挽回需予以切除，具体疗效根据病变特点及程度而定。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险； 2） 术中根据具体情况可能改变术式，可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥术，病变广泛或陈旧血栓可能无法疏通血管，无法重建血运； 3） 术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险； 4） 术中损伤周围脏器，如肝胆系统损伤、胃肠道损伤、脾及肾损伤等；损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍； 5） 术中探查发现肠管坏死，需行肠切除吻合术，必要时临时造瘘术，遗留胃肠道功能障碍，或因肠管切除后导致短肠综合征，严重者胃肠外营养长期支持等； 6） 术中、术后酸性代谢产物回入循环，导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症，严重者透析治疗，起搏器植入，生命危险； 7） 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，腹腔感染等，严重者败血症，生命危险；如人工血管感染需手术取出； 8） 术后切口脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合不良，切口裂开，长期换药或清创等治疗； 9） 术后吻合口出血，伤口出血，腹腔或腹膜后出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；吻合口漏，假性动脉瘤，必要时需手术治疗； 10）术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 11）术后自身动脉病变继续发展，血栓残留，吻合口内膜增生，血栓形成等；如自体大隐静脉或人工血管搭桥术，术后近远期血栓形成、内膜增生等，导致肠系膜上动脉复发动脉狭窄或闭塞，肠道缺血症状复发，严重者进一步场坏死、肠漏； |
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