【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第21页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 北京大学人民医院 血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 血管瘤（静脉畸形），先天发育异常所致，血管组织（多为静脉系统）延伸、扩张、迂曲，间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。 手术控制病灶，延缓发展，但不能根治，可能残留或近远期复发。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下血管瘤（静脉畸形）切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 围手术期心、脑血管意外，生命危险； 2） 术中出血，失血性休克，生命危险；术中可能联合注射硬化治疗； 3） 术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等； 4） 术后切口感染，脂肪液化、皮缘坏死，切口愈合延迟； 5） 术后出血，必要时再次手术止血； 6） 术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险； 7） 术后部分血管瘤残留； 8） 手术为非根治性，术后血管瘤局部复发或残留，新发血管瘤； 9） 术后局部皮肤色素沉着，皮肤坏死，重者可能需植皮； 10）其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 北京大学人民医院 腋-腋动脉搭桥术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 锁骨下动脉闭塞或重度狭窄，导致上肢缺血症状，如上肢发凉、乏力、麻木等，也可能出现椎动脉窃血综合征，表现为头晕等。 手术改善血运，可能缓解上肢缺血或椎动脉窃血症状，具体疗效因个体而异；存在搭桥血管再狭窄或闭塞，缺血或窃血症状复发的可能，存在截肢风险。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腋-腋动脉搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 |
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