【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第19页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] 8） 术中、术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能、神经系统等），生命危险； 9） 术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染，胸、腹腔感染等，严重者可导致败血症，休克，生命危险； 10）术后伤口出血，吻合口出血，凝血功能紊乱，播散性血管内凝血（DIC），生命危险，必要时行二次手术； 11）术后伤口愈合不良、积液、感染、脂肪液化、皮缘坏死、伤口裂开，切口疝等； 12）术后近、远期下腔静脉血栓形成，再狭窄或闭塞，并发肺栓塞，生命危险； 13）下腔静脉内占位病变残余或复发，术后症状不缓解或复发； 14）术后病理如为恶性肿瘤，专科继续治疗 15）其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 北京大学人民医院 胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胸腹主动脉瘤是指胸主动脉和腹主动脉扩张，直径超过正常1.5倍。病变范围较广，累及内脏动脉开口。病变发展可能导致动脉瘤破裂，出血休克和生命危险。 手术用人工血管置换病变主动脉，去除动脉瘤病灶，防止破裂，降低大出血、休克、死亡的风险。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换术、内脏动脉重建术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险。 2） 术中根据情况改变术式。 3） 术中瘤体破裂、血管损伤或凝血障碍引起大出血，严重者致失血性休克甚至死亡。 4） 术中损伤周围脏器（输尿管、肾、胰腺、肺、肠管等）导致肾积水、肠瘘、胰瘘等相应症状，周围神经损伤导致暂时或永久功能障碍。 5） 术中、术后重要分支动脉缺血，如肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干、腰动脉、肋间动脉等引起相应症状如截瘫、肾衰、肠系膜上动脉缺血、内脏器官缺血等，一旦出现，患者预后极差、甚至死亡。 6） 术中术后体外循环并发症，多发脏器栓塞或出血（肺出血等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡。 7） 术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系、胸腹腔、腹膜后感染等，严重致败血症、二重感染甚至死亡；人工血管感染，可能需清创手术取出，生命危险。 8） 术后出血，严重者失血性休克，生命危险；吻合口出血，吻合口漏或假性动脉瘤。 9） 术后粘连性肠梗阻、人工血管肠瘘等需手术甚至危及生命。 |
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