【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第15页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] 5） 术中侧支循环破坏，下肢缺血加重，可能坏疽及截肢； 6） 术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉闭塞，导致缺血症状可能加重； 7） 术中、术后下肢缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾功能衰竭并发症，生命危险； 8） 术中损伤周围神经、肌肉、血管等，引起相应症状，如暂时或永久感觉、运动障碍等； 9） 术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系感染，继续治疗；人工血管感染重者需取出，导致缺血加重，截肢可能； 10）术后切口内出血，吻合口出血，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗； 11）术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞风险，生命危险； 12）术后淋巴漏，术后切口渗出、积液，愈合延迟和愈合不良，必要时清创、换药治疗； 13）术后自身动脉病变发展，吻合口内膜增生或血栓形成，导致术后近、远期自体或人工血管再次闭塞或狭窄； 14）术后下肢缺血再灌注损伤，肢体肿胀，严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗，可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死，遗留相应功能障碍； 15）术后下肢缺血症状不缓解或加重，可能肢体坏疽及截肢； 16）其他意外，如心、肺、肾功能衰竭等，多器官功能衰竭，生命危险。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 北京大学人民医院 上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。 手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内瘘可能近远期闭塞。 患者对手术风险的理解： 医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： （如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定 ） 1）麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。 2）术中出血，失血性休克，生命危险。 3）术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。 4）术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。 5）术后出血，必要时需手术止血。 6）术后吻合口狭窄或闭塞，人工血管血栓等，桡动脉狭窄、闭塞，近远期瘘闭塞或狭窄，必要时需再次手术。 7）术后上肢浅静脉扩张、迂曲，皮温升高等症状。 8）术后上肢前臂或手部缺血症状，重者组织坏疽，需手术重建，重者截肢。 9）术后动静脉瘘流量小，或无法建立动静脉瘘，无法透析使用；术后因动静脉瘘导致心衰等并发症，必要手术修整或结扎。 |
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