【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473080 什么是编号？
【正 文】
第16页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)
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[接上页] 10）其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 北京大学人民医院 升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 主动脉瘤指主动脉局限性永久性扩张大于正常直径的1.5倍。主动脉夹层累及部分或全部主动脉，撕裂主动脉壁，导致主动脉扩张。病变发展，可能出现动脉破裂，生命危险。 手术用人工血管置换病变主动脉，去除动脉瘤病灶，防止破裂，降低大出血、休克、死亡的风险。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险； 2） 术中根据具体情况可能改变术式，升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉（颈动脉、锁骨下动脉、无名动脉）重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换； 3） 围手术期夹层动脉瘤破裂，术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险； 4） 术中损伤膈神经、喉返神经、迷走神经等，导致暂时或永久相应功能障碍； 5） 术中损伤周围脏器（如肺、心脏、肾脏、输尿管、胃肠道、胰腺、肝胆系统、淋巴管等），导致相应症状或功能障碍，如肺水肿、胃肠道漏、胆胰漏、淋巴漏等； 6） 术中术后心功能衰竭，心脏复跳不佳，体外循环依赖，低心排综合征，生命危险； 7） 术中术后体外循环并发症，多发脏器动脉栓塞或出血，凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡； 8） 术中术后重要分支动脉缺血，如颈动脉、无名动脉、肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干动脉、肋间动脉、冠状动脉、下肢动脉等，导致相应脏器缺血坏死或功能障碍，如脑梗塞、脑出血、脑水肿、截瘫、肾衰、肠坏死、心肌梗死、心功能衰竭、下肢缺血坏疽等，生命危险；严重脑缺血缺氧可导致术后昏迷甚至植物人状态，生命危险； 9） 术中、术后动脉瘤内斑块或附壁血栓脱落导致远侧相关动脉栓塞，导致相应缺血症状，必要时需手术取栓； 10）术后感染，包括切口感染，胸腔、肺部感染，泌尿系感染、腹腔或腹膜后积液感染、感染性心内膜炎等，严重者败血症，如人工血管或人工瓣膜感染，需手术取出，存在生命危险； |
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