【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第11页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 手术潜在风险和对策： 医生告知我甲状腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗； 4）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 5）术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术； 6）手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发； 7）不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围； 8）如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 9）围手术期甲亢危象； 10） 术后气管塌陷，需行气管切开； 11） 术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗； 12） 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 13） 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 14） 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 15） 血栓性静脉炎，以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞； 16） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 17） 水电解质平衡紊乱； 18） 诱发原有疾病恶化； 19） 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 20） 术后发生气管软化，导致窒息甚至死亡； 21） 手术体位致术后头疼； 22） 术后胸导管瘘或淋巴瘘； 23） 术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术； 24） 舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤； 25） 膈神经损伤致膈肌麻痹； 26） 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 27） 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 28） 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 29） 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 18、乳腺手术知情同意书 北京大学人民医院 乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的 乳患有，需要在 □局部浸润 □局麻＋强化 □静脉全麻□静吸复合全麻 麻醉下进行 □（左/右/双侧）乳腺区段切除术 □（左/右/双侧）乳腺癌根治术 □（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术 □（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术 □（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术 □（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术 手术目的： □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病（如乳癌）的分期 |
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