【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第32页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是准分子激光治疗性角膜切削手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）术后可能出现眼部疼痛、异物感，多在48小时内缓解恢复。 2）术后视物有光晕感、眩光、视物对比度降低，大多数情况随时间会逐渐改善。 3）术后暂时性视力下降、双眼视物不平衡，依据各人情况不同，大多数在一个月内逐步改善恢复。 4）患者术后可能出现屈光状态改变（如远视、散光等），术后可以佩戴低度数眼镜矫正；或者眼部条件许可情况下，经慎重评估，半年后再次手术。 5）准分子激光治疗性角膜切削手术的目的为：在眼部条件允许的范围内最大限度切除浅层角膜病变组织进而改善术后视功能。受到原始病变性质、程度和范围的限制，部分角膜病变不能通过激光手术完全清除或存在术后复发的可能性。 6）少数情况下会出现手术源性的角膜混浊、瘢痕，特别是在不规律用药的情况下。请严格按照医生指导规律用药，绝大多数手术源性角膜混浊能够在半年左右完全消退。 7）少数患者术后用药过程中出现激素性青光眼，大多数情况下停用激素性药物，眼压即可恢复正常，不遗留永久损害，必要时需加用降眼压药物控制病情。为尽量避免出现上述问题，患者术后需要按医嘱定期复查、监测眼压。 8）极少数情况下术后会出现角膜感染、穿孔。需依据不同情况积极抗炎、对症处理，必要时需要再次手术治疗。 9）极少数情况下会出现激光切削区偏离中心，症状轻微者无需治疗，必要时需再次手术矫正。 10） 极少数情况下术后会出现角膜融解或继发圆锥角膜，需积极寻找病因控制病情进展，对症治疗，必要时行角膜移植手术。 11） 准分子激光角膜手术仅改变重塑角膜表面形态，无助于眼底病变的防治，偶有术后出现黄斑病变或视网膜脱离等眼底病症者应及时到相应专科就诊。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、过敏体质或者免疫系统疾病等病症，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重。 5.我理解术后如果我的护理不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期 21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书 北京大学人民医院眼科 经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有，需要在 麻醉下进行经瞳孔温热治疗（TTT）。 TTT是运用半导体激光，大光斑，长时间的近红外光照射，通过显微镜上的接合器和广角镜，或通过间接眼底镜上的接合器和20D透镜，或通过裂隙灯上的适配器或接触镜，经瞳孔将热能输送到脉络膜、色素上皮或视网膜的病变区，使局部温度升高，以达到治疗眼底病变的目的。810nm激光对周围临近组织及神经感觉上皮损害比较小。 TTT对眼底的各种肿瘤、脉络膜新生血管、脉络膜息肉样变等眼底疾病都有一定的的疗效。 手术潜在风险和对策 以下是常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 |
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