【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第29页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 手术潜在风险和对策 以下是眼外伤的玻璃体手术或联合手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题； 2）术后视力恢复的情况取决于外伤的部位、范围、程度、手术治疗的时间。手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。如伤及视神经、黄斑区则预后极差、甚至失明； 3）大部分伤者可获得视网膜复位，但由于外伤导致的玻璃体视网膜增殖和损伤严重仍有少部分患者的视网膜脱离无法修复。多数病例需要多次手术治疗，甚至最终眼球萎缩、眼球摘除； 4）做玻璃体-视网膜联合手术采用膨胀气体、硅油填充者，术后需俯卧位。术后可能出现多种并发症，如角膜混浊、继发青光眼、白内障、硅油乳化、重水残留、视网膜脱离等情况，个别严重者可导致术后无光感； 5） 硅油取出术后，原有硅油并发症不恢复以及发生视网膜再脱离的可能，重度硅油乳化者，硅油取出术后眼内可能仍残留硅油乳化小滴； 6） 存在眼内或眶内异物取不出或不取的可能或异物残留、多次取出的可能；眼内异物取出可能导致玻璃体出血或视网膜脱离。术后视力与异物损伤眼的部位有关； 7） 因外伤带来的组织充血，术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重； 8） 外伤性眼内炎控制不佳，需再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能； 9）因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能； 10） 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物； 11） 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化； 12）极少数情况下会出现眼前节缺血综合征； 13）因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 北京大学人民医院 早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 胎龄 矫正胎龄 出生体重 吸氧时间 病情介绍与治疗建议 医生已告知我的患儿 眼患有早产儿视网膜病变-------期-------区，Plus有或无，需要在全身麻醉下进行 手术。 早产儿视网膜病变（ ROP）是一种发生于早产儿或低体重儿由于患儿发育不成熟、视网膜发育不成熟而引起视网膜缺血、视网膜新生血管形成、视网膜的纤维增殖。如果不治疗或错过治疗时机将引起牵拉性视网膜脱离，严重者导致患儿失明，并可引起继发青光眼、眼球萎缩及面部发育异常等一系列严重后果。 |
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