【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第28页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1） 皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放弃手术。 2） 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 3） 术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救； 4） 术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24～48小时，或药物止血； 5） 术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复；特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑板发育不良采取对症处理；术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。 6） 术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理； 7） 术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补； 8） 术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎--必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理； 9） 术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术； 10）术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗；双眼视觉恢复仍然不满意； 11）术后需要按医生要求定期复查； 12）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如： __________________________________________________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 北京大学人民医院 眼外伤玻璃体手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有外伤性（视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内炎、 ），需要在 麻醉下进行 手术。 眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的一系列损伤，如角膜/巩膜裂伤、泪小管裂伤、外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内炎等。发生眼外伤后需即刻到医院就诊，行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜/巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小管断裂需急诊手术，手术目的为眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，即外伤缝合术，防止眼球内外交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生，对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术，最终视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关，绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。 绝大部分后段眼外伤患者需要Ⅱ期手术，Ⅱ期手术的目的是争取解剖复位和恢复视功能，需要施行玻璃体手术或联合其他手术，但眼外伤目前仍是世界范围内的难题，严重伤眼中仅约20%－30%可挽救解剖和（或） 视功能，对此您应有充分的心理准备。对大部分合并外伤性白内障者需Ⅱ期白内障摘除术；对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后酌情行人工晶体植入术；对合并眼后段损伤者（玻璃体出血、视网膜脱离、眼内异物等）需伤后再次行玻璃体手术；严重的眼后段损伤常常需要硅油填充术，面临多次手术的风险。 具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 |
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