【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第12页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症； 2）术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3）术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命； 4）伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 5）如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等； 6）如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 7）前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。 8）术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。 9）根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）； 10） 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命； 11） 乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等； 12） 多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血； 13） 因疾病本身或患者健康的原因，终止手术； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要的高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第十七章 眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 北京大学人民医院 （早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 胎龄 出生体重 矫正胎龄 吸氧时间 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患儿 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。 早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。 如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。 视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 |
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