【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第14页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 手术潜在风险和对策 以下是白内障/人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1）1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2）2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3）3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1） 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病； 2） 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终止或改期； 3） 少数患者术中术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数严重出血可致视力永久丧失； 4） 各种手术都有感染的可能性，大部分经治疗后好转，少数由于感染严重，可能永久性丧失视力，或需行眼球摘除术； 5） 拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1%左右的患者一期不能植入人工晶状体； 6） 眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。如果术前已经存在眼底病变或术后检查发现有眼底病变，必将影响术后视力恢复的程度，增加视网膜脱离等的风险； 7） 部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生（后发障），在影响视力的情况下需行 8） 手术或激光治疗恢复视力； 9） 术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼镜；个别患者术后可能出现复视、眩光等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者； 10）人工晶状体多为终身使用，但在特殊情况（如人工晶状体严重偏位、混浊等）下，可能被取出或需置换； 11）儿童白内障存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的发生率明显高于成人，术后需密切随诊，接受弱视训练。人工晶状体可能需要再次手术植入。 12）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期年 月日 3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 北京大学人民医院 玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有黄斑牵引综合征，需要在 麻醉下进行 手术。 玻璃体黄斑牵引综合征是由于解剖组织上的特点，玻璃体在基底部、视盘、黄斑及视网膜大血管处粘连较为紧密，当玻璃体液化而发生后脱离时，后部玻璃体未能与黄斑区和视盘的内界膜分离，呈现不完全后脱离，黄斑区和视盘受到玻璃体的持续牵引，出现一系列临床症状。早期可有黄斑皱褶、前膜，假孔形成、黄斑水肿、严重者可导致黄斑脱离、黄斑囊肿、黄斑裂孔形成。 产生了视力下降和视物变形，行玻璃体切割术可消除玻璃体对视网膜的牵引，恢复黄斑区组织结构和视功能。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 |
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