【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第19页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 3. 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。 2） 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 3） 黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离； 4） 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）； 5） 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能； 6） 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能； 7） 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况； 8） 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离； 9） 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者； 10）术中可能根据情况改变术式； 11）少数患者交感性眼炎； 12）术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 13）术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 14）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：__________ __________________ 4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期年 月日 8、角膜手术知情同意书 北京大学人民医院 角膜手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有角膜疾病，需要在 □ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滞 □ 神经安定镇痛 □ 全麻下进行： □ 穿透性角膜移植 □ 板层角膜移植 □ 角膜内皮移植 □ 深板层角膜移植 □ 羊膜移植/覆盖□ 角膜切开 □ 胬肉切除 □ 角膜缘干细胞移植 □ 板层角膜移植 □ 结膜瓣覆盖 □ 部分角膜/结膜切除□ 角膜磨镶术 □ 其它 角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力将受到影响。角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手术。另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。手术的主要目的： □ 清除病灶□ 改善视力□ 改善外观 □ 恢复眼球结构的完整性□ 切除肿物□ 控制感染 □ 为进一步治疗提供基础 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 |
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