【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第33页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 6. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 7. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 8. 3.我理解此治疗中和治疗后存在以下风险和局限性： 1） 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。 2） 因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明。 3） 感患眼疼痛不适，及伴头疼。 4） 视力恢复不定，它与治疗前本身条件相关（原有的眼底疾病、术后并发症等）。 5） 可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响视力。 6） 暂时的中心暗点及黄斑或视网膜水肿。 7） 视网膜分支动脉阻塞，分支静脉阻塞。 8） 隐匿性脉络膜新生血管向典型性脉络膜新生血管进展。 9） 视网膜牵引。 10）视网膜新生血管产生。 11）渗出性视网膜脱离。 12） 前节损伤：角膜散光，角膜斑翳，虹膜萎缩，白内障。 13） 脉络膜新生血管等病变消退不良或增长或复发，需再次治疗。 14） 肿瘤消退不良或增长或复发，需再次治疗。 15）治疗后病变消退不良可联合其它治疗。 16）治疗后有出血不吸收可联合玻璃体手术治疗。 17）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 9. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 10.一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期 22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 北京大学人民医院眼科 玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有，需要在 麻醉下进行 玻璃体腔注药手术。 老年黄斑变性（AMD）、病理性近视及特发性视网膜下新生血管膜等疾病均可在眼底形成脉络膜新生血管膜，是严重的致盲性眼病。发病初期，患眼视物模糊、变形，如果不进行治疗，新生血管膜会继续生长，中央视力继续下降或者中央暗点继续扩大。这种视力的衰退是由在视网膜或脉络膜生长的新生血管（CNV）引起，它导致眼底出血、渗漏、并形成瘢痕，造成视力严重的不可逆的损害。 由以上疾患引起的脉络膜新生血管膜是一个世界性的医学难题。目前尚不清楚其确切的发病机理。因此一直没有比较有效的对因治疗措施。 自2005年以来，一种新的治疗方法，即抗血管生成药物（Avastin）通过行玻璃体腔注药术来治疗老年黄斑变性和病理性近视等由于脉络膜新生血管膜而引起的视力功能的损坏。 Avastin是美国FDA已批准使用的药物，在西方和全球很多国家已治疗了数以万计的老年黄斑病等病变患者，结果表明这种疗法对脉络膜新生血管有一定的疗效。Avastin注入眼内导致新生血管的闭锁，减少出血和液体的渗漏，达到稳定视力和减缓视力下降的目的。然而，Avastin仍然不是针对病因的治疗，有的患者病情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效果不佳。有些患者一次治疗后新生血管复发，可能需要重复治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 |
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