【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第7页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 1）麻醉意外、心脑血管意外； 2）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 3）肿瘤不能切除，只能行短路手术； 4）肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等； 5）胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭； 6）胰腺损伤，致术后胰瘘； 7）胰脏损伤，须行脾切除术； 8）输尿管损伤； 9）膀胱和尿道损伤； 10） 盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍； 11） 术后腹腔内出血，消化道大出血或吻合口出血，需二次手术； 12） 术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡； 13） 术后腹胀、恶心、呕吐； 14） 尿潴留； 15） 术后粘连性肠梗阻； 16） 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 17） 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 18） 肠造瘘口并发症，造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩； 19） 肿瘤切除术后复发，远处转移； 20） 术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等； 21） 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等； 22） 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危困素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 14、阑尾手术知情同意书 北京大学人民医院 阑尾手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官。其远端为盲端，故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾腔内细菌繁殖，继发感染，而形成急性阑尾炎。而阑尾动脉为终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔。急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等，查体时表现为右下腹部的压痛。 早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。 手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。 手术潜在风险和对策 医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命； 2）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 3）术中肠管损伤； 4）术后腹腔内出血，可能需要行二次手术； 5）术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻； 6）术后阑尾残端破裂致脓肿形成； |
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