【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第5页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胆总管、胰腺、小肠、结肠等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等； 4）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 5）术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术； 6）术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； 7）术后胃出血； 8）十二指肠残端瘘； 9）胃肠吻合口瘘； 10） 术后梗阻（输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻），肠粘连，胃瘫； 11） 倾倒综合征与低血糖综合征； 12） 碱性返流性胃炎，吻合口溃疡； 13） 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病； 14） 发生残胃癌； 15） 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 16） 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 17） 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 18） 血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞； 19） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 20） 水电解质平衡紊乱； 21） 诱发原有疾病恶化； 22） 肿瘤不能切除，只能行短路手术； 23） 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等； 24） 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐； 25） 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 26） 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 27） 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 28） 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 29） 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 12、肠道手术知情同意书 北京大学人民医院 肠道手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1. 肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2. 弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3. 肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。 治疗方法包括1. 保守治疗，主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液。2. 手术治疗，主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人。 手术的目的主要是1. 解除梗阻； 2. 切除病变的肠管，包括切除坏死的肠断，切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等；3. 再建肠道通畅性，包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。 手术潜在风险和对策 医生告知我肠道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 |
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