【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第8页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 7）术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症； 8）术后粪瘘、腹壁窦道形成； 9）阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌； 10） 术后粘连性肠梗阻； 11） 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 12） 女性不孕症； 13） 急性、慢性阑尾炎误诊可能； 14） 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 15） 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 16） 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 15、胰腺癌手术知情同意书 北京大学人民医院 胰腺癌手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 胰腺癌：是一种恶性程度非常高的消化系统恶性肿瘤，包括胰头癌和胰体尾癌。胰腺癌常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。目前胰腺癌还缺乏有效的早期诊断手段，由于胰腺癌位置较深且本身缺乏被膜，肿瘤极易浸润至周围组织，包括脏器、血管、淋巴结、神经等，导致绝大部分胰腺癌病例就诊时已属晚期。手术切除是胰腺癌有效的治疗方法，尚无远处转移的胰腺癌，均应争取手术切除以延长生存时间和改善生活质量，但只有10%～20%的患者在诊断时还有手术切除机会。常用的手术方式包括有胰头十二指肠切除术、胰体尾切除术和全胰切除术等。胰腺癌的预后很差，与多种因素有关，如肿瘤大小、淋巴结有无转移、治疗方法等，未经手术治疗的患者1年生存率不足10%，5年生存率仅1%～3%，接受手术切除患者的5年生存率可达7%～20%。 手术潜在的风险和对策 医生告知我胰腺癌手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别，即便是术中也可能无法鉴别：术中可能无法进行快速冰冻病理诊断，因而所切除的“组织”经术后组织病理学诊断系良性；或术中反复活检冰冻病理为良性，未行切除手术，但术后却发生胰腺癌进展转移等情况。 3）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 4）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胃肠道、肾脏、肾上腺等； 5）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 6）术中、术后伤口渗血、出血； 7）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； 8）术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤的可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围； 9）术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 10） 术后腹膜炎，腹腔脓肿； 11） 吻合口破裂或者瘘，胰瘘； |
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