【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第27页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 7） 手术后复视--------多数儿童为一过性复视，可以自然消失，个别病例需要对症处理。 8） 手术后异常头位不能完全矫正--------必要时佩戴眼镜。 9） 手术后双眼视觉恢复不满意。 10）冲动性眼球震颤患者手术后，代偿头位不能完全矫正。 11）特殊类型的斜视患者手术后不能改善眼球运动状态。 12）术中可能发现眼眶内筋膜、肌肉发育异常或缺如，影响手术效果。 13）手术后感染、结膜囊肿、缝线反应，按时复诊，及时抗感染治疗和对症处理。 14）极少数患者术中可能发生肌肉滑脱，术中及时找寻，复位，---必要时再次手术。 15）术中可能发生巩膜穿透，可用激光及时处理。 16）极少数患者需要手术的眼外肌表多，可能出现眼前节缺血综合征。 17）患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解，根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 16、上睑下垂矫正手术知情同意书 北京大学人民医院 上睑下垂矫正手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有眼睑下垂（先天性、后天性），需要在 麻醉下进行 手术。 上睑下垂分为先天性、后天性；神经源性、肌源性、外伤性和全身疾病等，由于上眼睑无法正常抬起，遮盖大部分角膜和瞳孔，阻挡了光学通路，严重时会造成视力下降。儿童多为先天性上睑下垂，发病时间较早会对双眼视觉产生不同程度的损害，尤其是单眼上睑下垂的患儿，可以发生较为严重的弱视。 上睑下垂手术的目的是通过提上睑肌缩短或折叠术或额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊等方法改善下垂的眼睑，去除阻挡光学通路影响正常视觉发育的因素，降低弱视的危险性；改善外观和异常头位有助于解决和消除心理障碍。 手术年龄：一般2岁以后儿童眼睑发育较为完善，单眼上睑下垂明显遮盖瞳孔的应该尽早手术，如果为双眼不完全性上睑下垂，视力受累不明显时，可以在学龄前择期手术。后天性上睑下垂因神经系统疾病或其他眼部或全身性疾病所致的上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术后具备睑下垂的手术指征的患者才能行睑下垂手术，以改善外观。 在临床上通过准确测量眼睑的位置和提上睑肌肌力功能，选择最为适合于您的病情特征的手术方法，从而来达到良好效果和外观改善。 预后与眼部或全身情况有关。手术后近期内出现手术眼上睑较为呆滞、闭合不全或双眼睑裂大小不太对称等，视力会有波动，一般在术后3个月后逐渐恢复自然。伴有弱视患儿手术后需要积极治疗弱视，一般说来视力预后较好。先天性动眼神经麻痹的弱视较严重，视力预后较差。 术后需要多次复查，由于眼睑闭合不全，手术后每天定时涂眼膏保护眼角膜，防止并发症十分重要。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策： 以下是上睑下垂手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 |
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