【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政疗便函[2010]42号
【颁布时间】 2010-03-04
【实施时间】 2010-03-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 473085 什么是编号？
【正 文】
第6页 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(七)
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[接上页] 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如___________________； 4）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 5）术中、术后伤口渗血、出血； 6）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； 7）术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 8）术后腹膜炎，腹腔脓肿； 9）吻合口瘘，粪瘘； 10） 肠粘连，肠梗阻； 11） 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病； 12） 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 13） 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 14） 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 15） 血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞； 16） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 17） 水电解质平衡紊乱； 18） 诱发原有疾病恶化； 19） 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 20） 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 21） 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 22） 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 23） 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 13、结直肠手术知情同意书 北京大学人民医院 结直肠手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发生率仅次于肺癌列第二位。其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关，主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等，晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等。手术切除是治疗结、直结癌最主要而有效的方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除治疗。 结直肠癌的手术治疗包括1根治性手术2姑息性切除3短路手术三种。其中根治性切除需切除癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结，同时还需切除癌肿近远端适度长的正常肠袢以取得满意切缘。然后行近远端肠管的重建。手术预后与是否达到根治性切除、癌肿侵犯深度、淋巴结转移情况、是否有远处转移等相关。 手术潜在风险和对策 医生告知我结直肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： |
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