【法规名称】
【颁布部门】 卫生部/中国人民解放军总后勤部
【发文字号】 卫医政发[2011]55号
【颁布时间】 2011-06-15
【实施时间】 2011-06-15
【效力属性】 有效
【法规编号】 559002 什么是编号？
【正 文】
第25页 卫生部、总后勤部卫生部关于印发《临床护理实践指南(2011版)》的通知
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[接上页] 一、体温测量 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识及合作程度。 2.评估测量部位和皮肤状况。 3.观察患者发热状况，判断热型。 （二）操作要点。 1.根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。 2.腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，10min后取出读数。 3.口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出读数。 4.直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm，3min后取出读数。 （三）指导要点。 1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。 2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。 3.指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。 4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。 （四）注意事项。 1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。 2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。 3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。 5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。 6.体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。 二、脉搏、呼吸测量 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识及合作程度。 2.了解患者用药情况。 （二）操作要点。 1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。 2.脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。 3.保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。 4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。 （三）指导要点。 告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。 （四）注意事项。 1.当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。 2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。 3.除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。 4.测量呼吸时宜取仰卧位。 5.不可用拇指诊脉。 三、无创血压测量 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、体位及合作程度。 2.评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。 （二）操作要点。 1.取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2～3cm，松紧以放进一指为宜。 2.测量血压。 （1）使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmhg（2.6～4kpa），缓慢放气，测得血压数值并记录。 （2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测血压值并记录。 （三）指导要点。 1.告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。 2.指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。 （四）注意事项。 1.血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血压计。 2.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。 3.偏瘫患者选择健侧上臂测量。 4.测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。 5.如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。 四、有创血压监测 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。 2.评估动脉搏动情况及侧枝循环情况。 （二）操作要点。 1.患者取舒适卧位，备齐用物，将配好的肝素盐水置于加压袋中，连接一次性压力套装，加压袋充气加压至300 mmhg，排气备用。 2.动脉置管成功后妥善固定，肝素盐水冲洗管路，调整监护仪至动脉血压监测。 3.患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房同一水平）平齐的位置，调整测压零点后开始持续监测。 |
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