【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫疾控结防便函[2010]36号
【颁布时间】 2010-04-13
【实施时间】 2010-04-13
【效力属性】 有效
【法规编号】 475647 什么是编号？
【正 文】
第23页 卫生部疾控局关于印发《全国第五次结核病流行病学抽样调查实施细则》的通知
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[接上页] 您自愿参加本次调查，您有权拒绝，也可以在调查过程中随时退出。您的任何决定都不会对您产生不利影响。在调查过程中，如有任何疑问，您可以随时向调查员询问或与调查负责人联系。 若您同意参加本次调查，请在下面的签名处签名。若您尚未满18周岁且同意参加调查，请您的家长或其它监护人代替您签名。 感谢您的参与和支持！ 参加者签名：日期：2010 年 月 日 一. 患者本人一般情况 1.您的户口所在地： □ （1）本县区（2）本省非本县区 （3）外省 2.到目前为止，您在本地累计居住的时间：□ （1）<3个月 （2）≥3个月且<6个月 （3）≥6个月且<12个月 （4）≥12个月 3.您的文化程度： □ （1）文盲或半文盲 （2）小学 （3）初中及同等学历 （4）高中及同等学历 （5）大专及以上 4.您的职业类型为： □ （1）机关、企事业单位的管理者 （2）专业技术人员 （3）一般办事人员 （4）商业/服务业员工（5）个体工商户 （6）非农产业工人 （7）从事非农劳动的农民 （8）农业劳动者（从事农林牧渔工作） （9）不便分类的其他劳动者 （10）在校学生（11）离退休 （12）家务（13）待业或失业 5.您目前参加了哪种医疗保障？（可多选） □□□□ （1）城镇职工基本医疗保险（2）公费医疗（3）城镇居民医疗保险 （4）新农合（5）其它社会医疗保险（6）商业医疗保险（7）未参加任何医疗保险 6.2009年您本人的全年纯收入是多少？ 元 7.与您共同分享经济收入的家庭人口数是多少？ 人 8.您家的居住面积是多少？ 平方米，与您一起居住的人口数是多少？ 人 9.2009年您家全年纯收入是多少？ 元 10.您家是否被列为本地的低保户或贫困户？（1）是（2）否□ 二. 接受健康教育情况 11.您以前是否接受过有关结核病的宣传教育？□ （1）接受过（2）未接受过 （跳至第13题） 12.您是通过以下哪种途径接受的？（可多选） □□□□□□□□□ （1）广播/电视/电影/网络/音像材料（2）报刊杂志 （3）张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语（4）传单/折页/小册子 （5）学校教育（6）医生宣传（7）村干部宣传 （8）听亲友及其他人说的 （9）其它___________ 13.您希望通过哪种途径了解结核病防治信息？（可多选） □□□□□ （1）医生讲解（2）传单/折页/小册子（3）VCD等音像材料 （4）和其他的患者交流（5）其它 三. 本次流调前发病与就诊情况 14.肺结核症状 14.1 您在本次流调前是否出现过症状？ □ （1）是 （2）否（跳至第20题） 14.2 如有，出现了以下哪些症状（可多选）□□□□□□□□□□ （1）咳嗽、咯痰 （2）咯血或痰中带血 （3）胸痛 （4）胸闷、气短（5）发热 （6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲不振 （9）消瘦 （10）其它 14.3 您出现上述症状的时间？ 年月日 15.您在出现上述症状后，采取了以下哪种行动或措施？ □ （1）一直未采取措施（未去看病，也未自我医疗） （2）未去看病，但自我医疗（跳至第17题） （3）自我医疗后，再去看病（跳至第17题） （4）未自我医疗，但去看病（跳至第18题） 本题中， 1、若患者选择（1），请回答第16题、第19题和“四.既往患结核病情况”； 2、若患者选择（2），请回答第17题、第19题和“四.既往患结核病情况”； 3、若患者选择（3），请回答第17题、第18题、第19题和“四.既往患结核病情况”； 4、若患者选择（4），请回答第第18题、第19题和“四.既往患结核病情况”。 16.如果一直未采取措施，请回答以下问题： 16.1 您未采取措施的最主要原因是什么？ □ （1）自感病轻/不在乎（2）没时间（3）经济困难（4）治不好 （5）交通不便 （6）就诊点太远 （7）服务差 （8）无人陪同 （9）不知道有免费 （10）其它_______ 17.如果是自我医疗，请回答以下问题： 17.1 您自己服用了哪类药物？（可多选）□□□□ （1）抗炎药 （2）中药 （3）对症治疗的药物（例如止咳、退热、止痛等）（4）其它 17.2 您自己服用的药物主要来源于什么途径？（最多选3项）□□□ （1）家中已有 （2）从药店购买 （3）从医疗机构购买（但患者本人未就诊） （4）别人给的 （5）其它___ ___ 17.3 您采取自我医疗所花的医药费用是 元，其中自付________元 17.4 您选择自我医疗的最主要原因是什么？ □ （1）自感病轻/没必要（2）自己有经验或按医生以前开具的处方 （3）经济困难 （4）没时间（5）交通不便 |
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