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[接上页] 这部分内容仅回答本次患病的发病、就诊及诊断情况,不包括既往发病的情况。 26.第36.1题,如果有症状,您出现上述症状的时间 若第36题患者选择多个症状,且各种症状出现时间不一致,则以任一症状中出现时间最早的那一天为出现症状的时间。 27.第41题,您在诊断前曾接受了以下哪些检查? *本题“在诊断前接受的检查”,除了包括在其它医疗机构所做的检查以外,还包括在确诊机构所做的检查。 *只要患者留痰即视为做了痰检,无论是痰涂片还是痰培养。 28.第43题,从本次发病到确诊为止,您共花了多少钱? 本题需要填写的费用是从本次发病到确诊肺结核为止(即整个就诊过程)的费用,不包括治疗过程的费用。其它解释同第18.1题。 (六)既往患结核病情况 这部分内容由具有既往结核病史的患者回答,询问本次患病之前上一次的患病情况。 29. 第46题,除了本次患病之外,您以前是否也曾患过结核病? “以前也曾患过结核病”指的是在本次患病之前,患者还曾被确诊患过结核病,且治愈了,而本次患病为复发。 30.第47题,如是,上一次您发病的时间 若患者曾多次被确诊患有结核病,且每次均被治愈,则选择距离本次确诊最近的一次(即上一次)进行询问。 附件15-3已知未在治肺结核患者社会经济情况调查问卷 流调点名称:省地县(区)流调点 患者姓名:,受检者编号: 1.患者发现种类:(1)流调时新发现 (2)流调时已知且在治 (3)流调时已知但未在治 □ 2.患者是否已进行传染病报告?(1)是 (2)否 □ 3.患者是否已在结防机构登记?(1)是 (2)否 □ 4.若已在结防机构登记,登记的时间:_________年____月____日 (以上信息由调查员从“病历”和/或当地“结核病患者登记本”上获得,不需询问患者) 您好!我们是全国第五次结核病流行病学抽样调查的调查队成员。为提高全国人民的健康水平,了解全国结核病的流行状况,卫生部组织了全国第五次结核病流行病学调查。这次调查采用科学的抽样方法,您是被抽中的一位,因此特邀请您参加本次调查。 根据本次调查的初步诊断结果,发现您可能患有结核病。我们将会按照国家政策给您提供相关的免费治疗。同时,我们还会向您询问有关信息,包括发病、诊断、治疗中的一些问题,以及相应的经济负担等。对这些问题的回答不会给您带来利益损害,对有些可能涉及个人隐私的问题(如家庭和个人经济收入等),我们将按照《中华人民共和国统计法》为您保密。您的参与和回答将有助于国家制定更合理的结核病防治政策,惠及所有群众和患者。我们期待您的支持与配合。 您自愿参加本次调查,您有权拒绝,也可以在调查过程中随时退出。您的任何决定都不会对您产生不利影响。在调查过程中,如有任何疑问,您可以随时向调查员询问或与调查负责人联系。 若您同意参加本次调查,请在下面的签名处签名。若您尚未满18周岁且同意参加调查,请您的家长或其它监护人代替您签名。 感谢您的参与和支持! 参加者签名: 日期:2010 年 月 日 一、患者本人一般情况 1.您的户口所在地:□ (1)本县区(2)本省非本县区 (3)外省 2.到目前为止,您在本地累计居住的时间: □ (1)<3个月 (2)≥3个月且<6个月 (3)≥6个月且<12个月 (4)≥12个月 3.您的文化程度: □ (1)文盲或半文盲(2)小学 (3)初中及同等学历 (4)高中及同等学历(5)大专及以上 4.您的职业类型为: □ (1)机关、企事业单位的管理者 (2)专业技术人员 (3)一般办事人员 (4)商业/服务业员工(5)个体工商户 (6)非农产业工人 (7)从事非农劳动的农民 (8)农业劳动者(从事农林牧渔工作) (9)不便分类的其他劳动者(10)在校学生 (11)离退休 (12)家务 (13)待业或失业 5.您目前参加了哪种医疗保障?(可多选) □□□□ (1)城镇职工基本医疗保险(2)公费医疗(3)城镇居民医疗保险(4)新农合 (5)其它社会医疗保险(6)商业医疗保险(7)未参加任何医疗保险 6.2009年您本人的全年纯收入是多少? 元 7.与您共同分享经济收入的家庭人口数是多少? 人 8.您家的居住面积是多少? 平方米,与您一起居住的人口数是多少?人 9.2009年您家全年纯收入是多少? 元 10. 您家是否被列为本地的低保户或贫困户? (1)是 (2)否□ 二、接受健康教育情况 |