【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【颁布时间】 2009-05-31
【实施时间】 2009-05-31
【效力属性】 有效
【法规编号】 500971 什么是编号？
【正 文】
第15页 卫生部办公厅关于印发《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行)》的通知
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[接上页] 另一方面，与特定健康问题和卫生服务活动相对应的记录项集的内容，即内部记录项也不是一成不变的。在所关注的健康问题及卫生服务活动的深度和广度不断调整、完善的过程中，健康记录的内容可以随着居民健康管理需求或干预措施的变化与改善而进行适时调整。 由此可见，用于描述健康记录的数据模型必须具备良好的可扩展性，在满足所记录的健康内容不断变化的同时，能够保持数据模型的稳定。 二、健康档案的基本内容 根据健康档案的基本概念和系统架构，健康档案的基本内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成。 （一）个人基本信息 包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息。其中一些基本信息反映了个人固有特征，贯穿整个生命过程，内容相对稳定、客观性强。主要有： 1．人口学信息：如姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、身份证件、文化程度、婚姻状况等。 2．社会经济学信息：如户籍性质、联系地址、联系方式、职业类别、工作单位等。 3．亲属信息：如子女数、父母亲姓名等。 4．社会保障信息：如医疗保险类别、医疗保险号码、残疾证号码等。 5．基本健康信息：如血型、过敏史、预防接种史、既往疾病史、家族遗传病史、健康危险因素、残疾情况、亲属健康情况等。 6．建档信息：如建档日期、档案管理机构等。 （二）主要卫生服务记录 健康档案与卫生服务活动的记录内容密切关联。主要卫生服务记录是从居民个人一生中所发生的重要卫生事件的详细记录中动态抽取的重要信息。按照业务领域划分，与健康档案相关的主要卫生服务记录有： 1．儿童保健：出生医学证明信息、新生儿疾病筛查信息、儿童健康体检信息、体弱儿童管理信息等。 2．妇女保健：婚前保健服务信息、妇女病普查信息、计划生育技术服务信息、孕产期保健服务与高危管理信息、产前筛查与诊断信息、出生缺陷监测信息等。 3．疾病预防：预防接种信息、传染病报告信息、结核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生虫病信息、职业病信息、伤害中毒信息、行为危险因素监测信息、死亡医学证明信息等。 4．疾病管理：高血压、糖尿病、肿瘤、重症精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等。 5．医疗服务：门诊诊疗信息、住院诊疗信息、住院病案首页信息、成人健康体检信息等。 三、健康档案的信息来源 健康档案信息量大、来源广且具有时效性。其信息收集应融入到医疗卫生机构的日常服务工作中，随时产生、主动推送，一方采集、多方共享，实现日常卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享利用，避免成为“死档”，并减轻基层卫生人员的负担。 由于人的主要健康和疾病问题一般是在接受相关卫生服务（如预防、保健、医疗、康复等）过程中被发现和被记录，所以健康档案的信息内容主要来源于各类卫生服务记录。主要有三个方面：一是卫生服务过程中的各种服务记录；二是定期或不定期的健康体检记录；三是专题健康或疾病调查记录。 卫生服务记录的主要载体是卫生服务记录表单。卫生服务记录表单是卫生管理部门依据国家法律法规、卫生制度和技术规范的要求，用于记录服务对象的有关基本信息、健康信息以及卫生服务操作过程与结果信息的医学技术文档，具有医学效力和法律效力。 与健康档案内容相关的卫生服务记录表单主要有以下六个部分： （一）基本信息 1．个人基本信息：个人基本情况登记表。 （二）儿童保健 2．出生医学登记：出生医学证明。 3．新生儿疾病筛查：新生儿疾病筛查记录表。 4．儿童健康体检：0～6岁儿童健康体检记录表。 5．体弱儿童管理：体弱儿童管理记录表。 （三）妇女保健 6．婚前保健服务：婚前医学检查表、婚前医学检查证明。 7．妇女病普查：妇女健康检查表。 8．计划生育技术服务：计划生育技术服务记录表。 9．孕产期保健与高危管理：产前检查记录表、分娩记录表，产后访视记录表、产后42天检查记录表，孕产妇高危管理记录表。 10．产前筛查与诊断：产前筛查与诊断记录表。 11．出生缺陷监测：医疗机构出生缺陷儿登记卡。 （四）疾病控制 12．预防接种记录：个人预防接种记录表。 13．传染病记录：传染病报告卡。 14．结核病防治：结核病人登记管理记录表。 |
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