【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医管发[2012]16号
【颁布时间】 2012-02-09
【实施时间】 2012-02-09
【效力属性】 有效
【法规编号】 580083 什么是编号？
【正 文】
第23页 卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准(2011年版)的通知
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[接上页] （五）医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等要求，分级使用药品，并有监督机制。 （六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。 （七）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 （八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 十五、临床检验管理与持续改进 （一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供24小时急诊检验服务。 （二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 （三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。 （四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 （六）为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。 （七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。 十六、医学影像管理与持续改进 （一）医学影像（普通放射、ct、mri、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。 （二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 （四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 （五）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。 十七、医院感染管理与持续改进 （一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 （二）开展医院感染防控知识的培训与教育。 （三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 （四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 （五）有多重耐药菌（mdr）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 （六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 （七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 （八）医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 十八、临床营养管理与持续改进 （一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。 （二）有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 （三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。 （四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；听取并征求患者及其家属意见。 |
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