【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医管发[2012]16号
【颁布时间】 2012-02-09
【实施时间】 2012-02-09
【效力属性】 有效
【法规编号】 580083 什么是编号？
【正 文】
第7页 卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准(2011年版)的通知
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[接上页] （三）有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 （四）有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 （五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。 十一、传染病疫情管理与持续改进 （一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 （二）感染性疾病科或传染病科设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 （三）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 （四）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 十二、康复治疗管理与持续改进（可选） （一）开展规范化的康复评定和康复治疗。 （二）向患者及其家属、授权委托人充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。 （三）功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。 （四）评估康复治疗效果。 （五）科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。 十三、中医质量管理与持续改进 （一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。 （二）建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 （三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，中药房参照卫生部《医院中药房基本标准》进行设置，中药煎药室应符合卫生部《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求，或医院实施委托服务，签署服务协议中含有质量安全保障条款。 （四）科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 十四、分娩质量管理及持续改进 （一）助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 （二）分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。 （三）为hbv、hiv、梅毒等感染孕产妇实施母婴阻断，按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医学指征进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。 （四）剖宫产有hbv、hiv、梅毒等传染性疾病手术指征或有医学指征。 （五）急诊剖宫手术的管理制度和流程；剖宫产实施符合质量控制。 （六）有产科风险防范确保患者安全的体制和产科危重病种诊治流程。 （七）有产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。 （八）分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。 （九）为孕产妇提供母婴阻断相关知识、分娩及婴儿护理有关知识的宣教。 （十）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，对分娩风险防范与质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 十五、介入诊疗质量管理与持续改进（可选） （一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要。 （二）执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。 （三）掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。 （四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规定。 （五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。 |
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