【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医管发[2012]16号
【颁布时间】 2012-02-09
【实施时间】 2012-02-09
【效力属性】 有效
【法规编号】 580083 什么是编号？
【正 文】
第4页 卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准(2011年版)的通知
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[接上页] （二）在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是icu、新生儿室，手术室、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡） 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整复述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查及手术风险评估制度与工作流程。 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的储存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 （三）对国家提供的免费治疗项目提供的药品有严格的使用管理规范，遵守相关使用原则与适应证。 六、建立临床“危急值”报告制度 （一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。 （二）有临床“危急值”报告制度与工作流程。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （一）有对跌倒、坠床高危患者的风险评估，采取有效措施防止意外事件的发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （二）实施预防压疮的有效护理措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 （一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。 （三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。 十、鼓励患者参与医疗安全活动 （一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 （二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 十一、防范与减少职业暴露 （一）使用标准防护技术，全体员工在需要时都能按照规范要求正确使用工作服、手套、口罩、眼睛保护和其他保护装置。 （二）有职业暴露应急预案、职业安全与伤害的防护制度与措施。 （三）实施职业暴露报告、评估及随访制度。 （四）加强医务人员职业安全防护培训，上岗前有职业安全防护教育。 （五）对医务人员职业暴露有心理咨询和健康教育。 第四章 医疗质量管理与持续改进 一、医疗质量管理组织体系 （一）有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 |
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