【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医管发[2012]16号
【颁布时间】 2012-02-09
【实施时间】 2012-02-09
【效力属性】 有效
【法规编号】 580083 什么是编号？
【正 文】
第31页 卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准(2011年版)的通知
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[接上页] （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位/治疗牙位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术/治疗牙位安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 （三）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的相关要求。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品（含口腔外用制剂）有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 六、临床“危急值”报告制度 （一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。 （二）有临床“危急值”报告制度与流程。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，采取措施防止意外事件的发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （二）实施预防压疮的护理措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 （一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。 （三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。 十、患者参与医疗安全 （一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 （二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 （一）有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 （二）有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 （二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 （三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 （四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 （五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 （六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 （七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 三、医疗技术管理 （一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 （二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。 |
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