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[接上页] (五)无正当理由放弃债权、承担债务的; (六)采用其他方式损害上市公司利益的。是否 十四、除上述问题所披露的信息外,是否有需要声明的其他事项,而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或者完整性?是否如是,请详细说明。本人_____________(正楷体)郑重声明,上述回答是真实、准确和完整的,保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的法律后果。深圳证券交易所可以依据上述回答所提供的资料,评估本人是否适宜担任上市公司的董事。 声明人:(签署) 日期: 此项声明于 年 月 日作出。 见证律师: 日期: 第二部分 承诺 本人(正楷体)向深圳证券交易所承诺: 一、本人在履行上市公司董事的职责时,将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定,履行忠实、勤勉尽责的义务。 二、本人在履行上市公司董事的职责时,将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。 三、本人在履行上市公司董事的职责时,将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。 四、本人在履行上市公司董事的职责时,将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《公司章程》。 五、本人接受深圳证券交易所的监管,包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本人提出的任何问题,及时提供《深圳证券交易所创业板股票上市规则》等业务规则、细则、指引和通知规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或者副本,并出席本人被要求出席的会议。 六、本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。 七、本人将按要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的专业培训。 八、本人如违反上述承诺,愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的处分。 九、本人因履行上市公司董事的职责或者本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时,由深圳证券交易所住所地法院管辖。 承诺人:(签署) 日期: 此项承诺于 年 月 日作出。 见证律师: 日期: 附件二: 监事声明及承诺书 第一部分 声明 一、基本情况 1.上市公司全称: 2.上市公司股票简称:股票代码: 3.本人姓名: 4.别名: 5.曾用名: 6.出生日期: 7.住址: 8.国籍: 9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权(如适用): 10.专业资格(如适用): 11.身份证号码: 12.护照号码(如适用): 13.近亲属的姓名、身份证号码: 配偶: 父母: 子女: 兄弟姐妹: 14.最近五年工作经历: 二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或者高级管理人员?是 否 如是,请详细说明。 三、是否在其他公司任职?是否如是,请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的情况。 四、是否存在下列情形: (一)无民事行为能力或者限制民事行为能力;是否 (二)因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序, 被判处刑罚,执行期满未逾五年,或者因犯罪被剥夺政治权利,执行期满未逾五年;是否如是,请详细说明。 (三)担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对该公司、企业的破产负有个人责任,自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年;是否如是,请详细说明。 (四)担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人,并负有个人责任,自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年;是否如是,请详细说明。 (五)个人所负数额较大的债务到期未清偿。是否如是,请详细说明。 五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚?是否如是,请详细说明。 六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或者行政处罚?是否如是,请详细说明。 七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分?是否如是,请详细说明。 |