　　

　　

　　（正楷体）作为股份有限公司（以下简称上市公司）的控股股东（或者实际控制人），向深圳证券交易所承诺：一、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司法》、《证券法》等法律、行政法规、部门规章、规范性文件的相关规定。

　　二、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

　　三、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。

　　四、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司章程》的规定。

　　五、本单位保证依法行使股东权利，不滥用股东权利损害上市公司或者其他股东的利益，包括但不限于：

　　（一）本单位及本单位的关联人不以任何方式违法违规占用上市公司资金及要求上市公司违法违规提供担保；

　　（二）本单位及本单位的关联人不通过非公允关联交易、利润分配、资产重组、对外投资等任何方式损害上市公司和其他股东的合法权益；（三）本单位及本单位的关联人不利用上市公司未公开重大信息谋取利益，不以任何方式泄漏有关上市公司的未公开重大信息，不从事内幕交易、短线交易、操纵市场等违法违规行为；

　　（四）本单位及本单位的关联人不以任何方式影响上市公司的独立性，保证上市公司资产完整、人员独立、财务独立、机构独立和业务独立。

　　六、本单位保证严格履行本公司作出的各项公开声明与承诺，不擅自变更或者解除。

　　七、本单位保证严格按照法律、行政法规、部门规章、规范性文件、《深圳证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定履行信息披露义务，积极主动配合上市公司做好信息披露工作，及时告知上市公司已发生或者拟发生的重大事件。

　　八、本单位同意接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本单位提出的任何问题，提供深圳证券交易所有关业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或者副本，并委派法定代表人出席本公司被要求出席的会议。

　　九、本单位如违反上述承诺和保证，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的处分。十、本单位因履行本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。

　　

　　

承诺人（盖章）：

　　法定代表人签名：

　　日期：

　　此项承诺于年月日作出。

　　见证律师：

　　日期

　　

附件四

　　

控股股东、实际控制人声明及承诺书

　　

　（自然人版本）

　　

第一部分　声明

　　一、基本情况

　　1.上市公司全称：

　　2.上市公司股票简称：股票代码：

　　3.本人姓名：

　　4.别名：

　　5.曾用名：

　　6.出生日期：

　　7.住址：

　　8.国籍：

　　9．拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：

　　10．专业资格（如适用）：

　　11．身份证号码：

　　12．护照号码（如适用）：

　　13．近亲属的姓名、身份证号码：

　　配偶：

　　父母：

　　子女：

　　兄弟姐妹：

　　14．最近五年工作经历：

　　二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或者高级管理人员？是否如是，请详细说明。

　　三、是否在其他公司任职？是否

　　如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的情况。

　　四、是否存在下列情形：

　　（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；是否

　　（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；是否如是，请详细说明。

　　（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；是否如是，请详细说明。

　　（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；是否如是，请详细说明。

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