【法规名称】
【颁布部门】 国家中医药管理局
【发文字号】 国中医药办发[2011]46号
【颁布时间】 2011-10-12
【实施时间】 2011-10-12
【效力属性】 有效
【法规编号】 569578 什么是编号？
【正 文】
第11页 国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》的通知
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[接上页] 15.5.8实时或定时接收医院外相关信息以及相互作用的信息，推送给医院各分系统。 第四章 中医电子病历分系统 第一条 中医电子病历分系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机应用程序。主要功能包括病历书写，管理诊疗活动，查询医疗记录，控制医疗质量，提供中医临床指南、中医临床路径、辅助决策等。 本分系统二级医院为推荐分系统，三级医院为基本分系统。 第二条 基本功能 1.患者基本信息 1.1支持根据患者主索引创建电子病历，生成电子病历唯一标识号； 1.2提供为患者分配其他类型标识的功能，如医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号进行关联； 1.3支持通过患者主索引、电子病历标识号、不同类型标识号（包括医疗保险号、身份证号、x光号、住院号等）获取患者的所有电子病历信息； 1.4（推荐功能）提供电子病历自动查重功能； 1.5（推荐功能）提供多重电子病历的合并功能，支持通过合并后的唯一标识号访问患者的电子病历。 2.患者既往诊疗信息管理 2.1自动获取患者的既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容，提供内容的增加、修改和删除功能，门（急）诊就诊记录至少包括就诊日期、诊断、就诊科室和就诊医生等内容，住院记录至少包括入院日期、出院日期、诊断、入院科室和出院科室等内容； 2.2自动获取患者既往手术史等记录内容，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容至少包括手术名称、手术日期和手术者等； 2.3自动获取患者既往过敏药物史信息，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容包括过敏药物、食物、过敏症状和严重程度等，过敏药物包括具体的药品或者药物成分； 2.4自动获取患者既往用药史等记录，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、给药途径、使用频次等内容； 2.5（推荐功能）自动获取患者既往不良反应内容，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等； 2.6（推荐功能）支持从患者本次就诊记录中自动提取疾病诊断、手术、过敏药物、不良反应等信息，并归入相应记录。 3.病历书写 3.1创建医疗记录 3.1.1支持创建《中医病历书写基本规范》中列出的所有病历记录类型的医疗记录； 3.1.2自动记录病历记录类型的名称、创建时间（具体到年、月、日、时、分）、创建者等； 3.1.3提供医疗记录补记功能，允许补记内容对应的时间不同于医疗记录的录入时间； 3.1.4提供权限管理功能：支持对不同级别医生创建病历记录类型的权限的管理； 3.1.5支持用户自定义病历结构、病历书写界面； 3.1.6提供根据患者住院期间电子病历记录自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、相关费用和护理等信息的功能。3.2录入编辑 3.2.1支持《中医病历书写基本规范》列出的所有病历文书类型的医疗记录的录入、编辑； 3.2.2支持根据医疗记录类型、内容、要求，自动生成医疗记录部分内容； 3.2.3提供医疗记录自由文本录入、格式化录入或半格式化录入功能； 3.2.4（推荐功能）提供在医疗记录中嵌入图片、表格，并对其进行编辑的功能，提供电子手写录入功能； 3.2.5（推荐功能）提供在医疗记录中嵌入由扫描仪、数码相机、摄像机、录音机等采集的文字、语音、音频、视频和图像等形式多媒体数据的功能； 3.2.6支持在医疗记录中复制、粘贴患者本人其他医疗记录内容； 3.2.7禁止复制、粘贴非患者本人的医疗记录内容； 3.2.8（推荐功能）提供在医疗记录中插入来自电子病历分系统中患者的基本信息、检查、检验报告、医嘱信息和生命体征信息的功能；3.2.9（推荐功能）提供疾病名称、药物名称、手术名称和地名等常用术语词库的辅助录入功能； 3.2.10提供模板辅助录入功能，支持按照疾病、医疗记录类型选择所需模板； 3.2.11（推荐功能）提供在医疗记录中插入来自系统或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能； 3.2.12（推荐功能）提供所见即所得的医疗记录编辑功能； |
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