【法规名称】
【颁布部门】 国家中医药管理局
【发文字号】 国中医药办发[2011]46号
【颁布时间】 2011-10-12
【实施时间】 2011-10-12
【效力属性】 有效
【法规编号】 569578 什么是编号？
【正 文】
第14页 国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》的通知
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[接上页] 10.4（推荐功能）提供更新升级资料库的功能。 11.中医特色功能 11.1中医病历书写管理 11.1.1提供中医辨证的录入功能； 11.1.2支持望、闻、问、切四诊信息的录入； 11.1.3提供自动计算发病节气功能。 11.2提供各中医专科病历模板； 11.3（推荐功能）提供灵活的模板定义功能，可定义多个病历模板，涵盖各中医专科； 11.4提供标准化的中西医诊断名称，包括中医病名分类（科别类目、专科系统分类目）、中医证候分类（证候分类目、证候细类目）； 11.5提供中医护理病历书写功能 11.5.1提供一般护理文书书写功能，包括三测单、四测单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等； 11.5.2（推荐功能）提供自定义生命体征项目的功能； 11.5.3提供手术护理记录单录入功能； 11.5.4（推荐功能）提供中医整体护理文书书写功能，包括入院评估单、护理诊断项目表、健康教育指导表、出院指导表等； 11.5.5提供中医护理常规和中医标准护理计划调阅功能。 11.6提供中药处方录入功能； 11.7（推荐功能）提供按经络、部位及人体各视面图检索功能。 12.病历质量管理与控制 12.1提供住院病历各类医疗记录的完成时限定义功能； 12.2支持按照时限要求自动检查住院病历记录完成情况，对未按时完成的病历记录向责任医生和病历质量管理人员进行提示； 12.3提供授权病历质量管理人员按项目选取和调用病历的功能，项目应当至少包括患者疾病名称、手术名称、病情、病区、经治医生等；12.4支持病历质量管理人员对病历质量进行评价、记录缺陷，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医生； 12.5提供病历质量管理人员查看病历审查时间和审查者的功能； 12.6提供病历质量管理人员定义病历缺陷项目的功能； 12.7（推荐功能）提供病历质量检查人员对缺陷病历的纠正情况追踪检查的功能； 12.8提供终末病历质量检查评分功能； 12.9（推荐功能）提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改地点、修改人、修改内容等信息； 12.10提供病历记录中格式化医疗术语录入监控功能； 12.11提供病历质量控制统计功能。 13.查询与统计 13.1提供医生按权限调阅患者诊疗信息功能，包括历次门（急）诊、住院记录，检查、检验结果及比较等； 13.2提供护理文书信息查询功能； 13.3提供医嘱执行情况、病床使用情况、中药处方和患者费用明细等查询功能； 13.4提供医疗费用分类查询、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日及床位使用率等医疗业务统计分析功能； 13.5提供中医药特色指标、中医医疗质量监测指标的统计与分析功能。 第五章 门（急）诊医生工作站分系统 第一条 门（急）诊医生工作站分系统是协助门（急）诊医生开展诊疗活动的计算机应用程序。主要功能包括协助医生进行分诊、接诊、门（急）诊病历记录、诊断、电子处方、检查、检验、治疗处置及手术等诊疗活动。本分系统二级医院、三级医院均为基本分系统。 第二条 基本功能 1.患者基本信息 1.1通过唯一标识号码获取患者基本信息； 1.2按照患者诊疗卡号、挂号序号、姓名等不同类型标识查询患者基本信息； 1.3支持患者基本信息修改及补充完善； 1.4通过患者唯一标识、不同类型标识号获取患者诊疗信息。 2.就诊管理 2.1通过电子排队叫号功能分诊和接诊患者，支持自动和手动叫号； 2.2自动采集就诊患者的就诊日期、就诊科室、就诊医生； 2.3支持以自由文本方式录入诊断和手术名称； 2.4提供对诊断进行分类编码录入（编目）的功能，如疾病分类编码、中医病证分类与代码、中医临床诊疗术语等，支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索； 2.5提供将门（急）诊就诊记录加入患者就诊史、诊断史和用药史的功能； 2.6支持查询各病区床位使用率及空床信息； 2.7提供开具电子住院证的功能； 2.8（推荐功能）支持录入临床药物试验病历，并记录到患者门（急）诊病历中； 2.9（推荐功能）提供诊间预约功能； 2.10（推荐功能）支持复诊病人凭诊疗卡直接在医生工作站就诊。 3.提供中医电子病历书写功能（具体功能见“第四章中医电子病历分系统基本功能规范第二条3.病历书写”） |
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