【法规名称】
【颁布部门】 国家中医药管理局
【发文字号】 国中医药办发[2011]46号
【颁布时间】 2011-10-12
【实施时间】 2011-10-12
【效力属性】 有效
【法规编号】 569578 什么是编号？
【正 文】
第12页 国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》的通知
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[接上页] 3.2.13支持定制医疗记录默认样式，包括纸张尺寸、字体大小及版面设置等； 3.2.14提供未完成医疗记录的暂时保存功能； 3.2.15支持根据授权查看暂时保存的未完成的医疗记录； 3.2.16（推荐功能）支持在医疗记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，支持恢复系统异常中断时正在编辑的文档； 3.2.17禁止对正在处于编辑状态的医疗记录在另一界面打开、编辑； 3.2.18支持医疗记录确认完成并记录确认时间； 3.2.19提供医疗记录双签名功能，当医疗记录由不具备相应医疗资质的人员录入时，由该录入者和具备医疗记录资格的人员共同签名；3.2.20提供对病历记录的项目内容进行完整性、合理性检查与提示的功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查； 3.2.21提供三级医生审核功能； 3.2.22（推荐功能）提供将病例标识为临床试验病例、教学病例的功能； 3.2.23（推荐功能）提供特殊符号辅助录入功能； 3.2.24（推荐功能）提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称和护理级别名称等； 3.2.25（推荐功能）提供医疗记录医疗术语语义化辅助录入功能； 3.2.26（推荐功能）提供病历记录中格式化医疗术语录入统计功能。 3.3记录修改 3.3.1提供医疗记录的修改和删除功能； 3.3.2自动保留医疗记录修改痕迹，包括修改内容、修改人和修改时间等； 3.3.3（推荐功能）提供医疗记录禁止修改的设置功能；按照一定的规则可自动对符合条件的病历设置为禁止修改； 3.3.4支持医疗记录修改权限管理，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的医疗记录； 3.3.5提供修改痕迹显示设置功能，允许显示或禁止显示修改痕迹； 3.3.6对确认完成的医疗记录，提供修改跟踪功能，支持修改前后记录内容的对比。 3.4模板功能 3.4.1支持用户自定义医疗记录模板； 3.4.2支持对医疗记录模板的使用范围进行分级管理，包括创建者个人、科室范围和全院范围等； 3.4.3创建模板权限管理，对用户创建模板的使用范围进行授权； 3.4.4（推荐功能）支持创建模板，至少包含单选项、多选项、日期时间项、下拉列表项、填空及不可修改文本等元素； 3.4.5（推荐功能）支持模板中定义自动宏替换，宏替换项可以是在医疗记录中经常出现的患者姓名、性别及主诉等内容； 3.4.6（推荐功能）支持模板中元素录入值合理性校验和元素录入值之间相关性校验。 3.5存储功能 3.5.1提供符合《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的存储功能，支持对各种类型的病历资料的转换和存储管理，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料； 3.5.2提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能，处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能； 3.5.3支持在存储的电子病历数据项目中保留文本记录； 3.5.4提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能； 3.5.5具有电子病历数据备份和恢复功能，当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。 4.检查、检验报告管理 4.1检查、检验报告告知 4.1.1用户在登录系统时或者在使用系统过程中，支持系统主动提示有新的检查、检验报告生成； 4.1.2支持主动向用户提示患者检查、检验报告中存在异常结果和危急结果，并进行危急值提示。 4.2检查、检验报告内容展现 4.2.1提供显示检查、检验报告内容的功能，报告内容应当至少包括检查、检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者和审核时间等； 4.2.2支持对检查、检验结果进行判断，在显示检查、检验报告时，明确提示该报告为初步报告或确认报告； 4.2.3显示检查、检验报告时，应当根据患者性别、年龄和生理周期等因素同时显示检查、检验结果正常参考范围； 4.2.4提供检查报告相关的图像或影像展现功能，对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能； 4.2.5提供检验报告相关的图形化展现及历史结果的对照显示功能； 4.2.6提供检查、检验报告结果输出、打印功能。 4.3检查、检验报告修改 4.3.1允许检查、检验科室对已完成的报告进行修改，并主动提示接收报告用户检查、检验报告已被修改； |
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