【法规名称】
【颁布部门】 卫生部/中国人民解放军总后勤部
【发文字号】 卫医政发[2011]55号
【颁布时间】 2011-06-15
【实施时间】 2011-06-15
【效力属性】 有效
【法规编号】 559162 什么是编号？
【正 文】
第12页 临床护理实践指南(2011版)
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[接上页] 4.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。 九、抽搐的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。 2.评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。 3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。 （二）操作要点。 1.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。 2.取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。 3.加床档，必要时约束保护，吸氧。 4.遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。 5.抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。 6.避免强光、声音刺激，保持安静。 （三）指导要点。 1.告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。 2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。 3.告知患者避免危险的活动或职业。 4.告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。 5.告知患者和家属切勿自行停药或减药。 （四）注意事项。 1.开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。 2.提高患者服药的依从性。 十、疼痛的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。 2.评估生命体征的变化。 3.了解相关的检查化验结果。 （二）操作要点。 1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。 2.给予患者安静、舒适环境。 3.遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。 4.合理饮食，避免便秘。 （三）指导要点。 告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。 （四）注意事项。 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。 十一、水肿的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。 2.观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。 3.了解相关检查结果。 （二）操作要点。 1.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。 2.监测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量。 3.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。 4.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。 5.观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。 （三）指导要点。 1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。 2.指导患者合理限盐限水。 （四）注意事项。 1.晨起餐前、排尿后测量体重。 2.保持病床柔软、干燥、无皱褶。 3.操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤。 4.严重水肿患者穿刺后延长按压时间。 十二、发热的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。 2.评估患者意识状态、生命体征的变化。 3.了解患者相关检查结果。 （二）操作要点。 1.监测体温变化，观察热型。 2.卧床休息，减少机体消耗。 3.高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。 4.降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。 5.降温处理30min后测量体温。 6.补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。 7.做好口腔护理。 （三）指导要点。 1.鼓励患者多饮水。 2.告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖。 3.告知患者及家属限制探视的重要性。 （四）注意事项。 1.冰袋降温时注意避免冻伤。 2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。 3.对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。 4.有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。 5.必要时留取血培养标本。 第五章 皮肤、伤口、造口护理 皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括准确评估皮肤、伤口、造口状况，为患者实施恰当的护理措施，从而减少或去除危险因素，预防相关并发症，增加患者舒适度，促进其愈合。 |
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