【法规名称】
【颁布部门】 卫生部/中国人民解放军总后勤部
【发文字号】 卫医政发[2011]55号
【颁布时间】 2011-06-15
【实施时间】 2011-06-15
【效力属性】 有效
【法规编号】 559162 什么是编号？
【正 文】
第5页 临床护理实践指南(2011版)
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[接上页] 4.避免空气入胃，引起胀气。 5.注意放置恰当的管路标识。 三、肠外营养支持 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。 2.评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。 （二）操作要点。 1.核对患者，准备营养液。 2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完。 3.固定管道，避免过度牵拉。 4.巡视、观察患者输注过程中的反应。 5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。 （三）指导要点。 1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士。 2.告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法。 （四）注意事项。 1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过24h。 2.等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识。 3.如果选择中心静脉导管输注，参照第十二章进行管路维护。 4.不宜从营养液输入的管路输血、采血。 四、排尿异常的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况。 2.了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等。 3.评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等。 4.了解尿常规、血电解质检验结果等。 （二）操作要点。 1.尿量异常的护理。 （1）记录24h出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化。 （2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。 （3）遵医嘱补充水、电解质。 2.尿失禁的护理。 （1）保持床单清洁、平整、干燥。 （2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护膜。 （3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。 3.尿潴留的护理。 （1）诱导排尿，如维持有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私。 （2）留置导尿管定时开放，定期更换。 （三）指导要点。 1.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法。 2.指导患者养成定时排尿的习惯。 （四）注意事项。 1.留置尿管期间，注意尿道口清洁。 2.尿失禁时注意局部皮肤的护理。 五、排便异常的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等。 2.了解患者排便习惯、次数、量，粪便的颜色、性状，有无排便费力、便意不尽等。 3.了解患者饮食习惯、治疗和检查、用药情况。 （二）操作要点。 1.便秘的护理。 （1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量。 （2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动。 （3）指导患者每天训练定时排便。 （4）遵医嘱给予缓泻药或灌肠。 2.腹泻的护理。 （1）观察记录生命体征、出入量等。 （2）保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。 （3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手。 （4）遵医嘱给药，补充水、电解质等。 （5）记录排便的次数和粪便性状，必要时留取标本送检。 3.大便失禁的护理。 （1）评估大便失禁的原因，观察粪便的性状。 （2）必要时观察记录生命体征、出入量等。 （3）做好会阴及肛周皮肤护理，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。 （4）合理膳食。 （5）指导患者根据病情和以往排便习惯，定时排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。 （三）指导要点。 1.指导患者合理膳食。 2.指导患者养成定时排便的习惯，适当运动。 （四）注意事项。 1.心脏病、高血压等患者，避免用力排便，必要时使用缓泻药。 2.大便失禁、腹泻患者，应注意观察肛周皮肤情况。 3.腹泻者注意观察有无脱水、电解质紊乱的表现。 六、导尿 （一）评估和观察要点。 1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力。 2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。 |
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