【法规名称】
【颁布部门】 卫生部/中国人民解放军总后勤部
【发文字号】 卫医政发[2011]55号
【颁布时间】 2011-06-15
【实施时间】 2011-06-15
【效力属性】 有效
【法规编号】 559162 什么是编号？
【正 文】
第22页 临床护理实践指南(2011版)
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[接上页] （三）指导要点。 1.告知患者更换体位时防止引流管脱出或受压的措施。 2.告知患者出现腹痛、腹胀情况时，及时通知医护人员。 3.如患者需带ptcd引流管回家，指导其管路护理及自我监测方法。 4.根据患者病情，给予饮食指导。 （四）注意事项。 1.ptcd术后注意观察有无血性胆汁流出，术后1～2天胆汁呈混浊墨绿色，以后逐渐呈清黄色或黄绿色。若胆汁引流量突然减少，应检查引流管是否脱出，通知医生处理。 2.重度梗阻性黄疸的患者不能开腹手术或择期手术时行ptcd术，将胆汁引出体外，减轻黄疸，改善肝脏功能；胆管恶性肿瘤行ptcd术后需长期保留引流管，指导患者及家属进行ptcd引流的自我管理。 五、伤口负压引流的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情变化，生命体征。 2.观察引流是否通畅、引流液颜色、性质、量。 3.观察伤口敷料有无渗出液。 （二）操作要点。 1.妥善固定引流管，防止脱出。 2.遵医嘱调节压力，维持有效负压。 3.保持引流通畅，避免打折成角、扭曲、受压。 4.准确记录24h引流量。 （三）指导要点。 告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压的措施。 （四）注意事项。 拔管后注意观察局部伤口敷料，发现渗出，及时通知医生处置。 六、胸腔闭式引流的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者生命体征及病情变化。 2.观察引流液颜色、性质、量。 3.观察长管内水柱波动，正常为4～6cm，咳嗽时有无气泡溢出。 4.观察伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿。 （二）操作要点。 1.连接引流装置，使用前检查引流装置的密闭性能，保持连接处紧密，防止滑脱。 2.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长管没入无菌生理盐水中3～4cm，并保持直立。 3.定时挤压引流管，引流液多或有血块则按需正确挤压，捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再缓慢松开捏紧的引流管，防止引流瓶中液体倒吸；如接有负压装置，吸引压力适宜，过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛。 4.根据病情尽可能采取半卧位。 5.引流装置应保持密闭和无菌，保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多应及时通知医生更换。 6.根据病情需要定时准确记录引流量。 7.引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，床旁备血管钳，更换时必须夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔引起气胸。 （三）指导要点。 1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。 2.鼓励患者咳嗽，深呼吸及变换体位，并告知正确咳嗽、深呼吸、变换体位的方法。 （四）注意事项。 1.出血量多于100ml／h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。 2.水封瓶打破或接头滑脱时，要立即夹闭或反折近胸端胸引管。 3.引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生处理。 4.患者下床活动时，引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳，保证长管没入液面下；外出检查前须将引流管夹闭，漏气明显的患者不可夹闭胸引管。 5.拔管后注意观察患者有无胸闷、憋气，皮下气肿，伤口渗液及出血等症状，有异常及时通知医生。 七、心包、纵隔引流的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者意识状态、生命体征及病情变化。 2.观察引流液的颜色、性质、量。 3.观察长玻璃管内水柱波动，正常为4～6cm。 （二）操作要点。 1.连接吸引装置，使用前检查吸引装置的密闭性能，保持连接处紧密，防止滑脱。 2.保持引流管通畅，防止堵管，避免受压、扭曲或打折。 3.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm。 4.保持管道密闭无菌，防止逆行感染。 5.患者清醒后可抬高床头15°，循环稳定后取半卧位。 6.记录单位时间内引流量及24h累积引流量。 7.引流装置定时更换，保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，有外渗及时通知医生更换。 8.床旁备血管钳。 （三）指导要点。 1.告知患者心包、纵膈引流的目的、配合方法。 2.告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压等措施。 （四）注意事项。 1.术后当日每30～60min挤压引流管1次，若引流液多或有血块则按需正确挤压，防止堵塞；如接有负压装置，吸引压力一般1.5～2.0kpa。 |
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