【法规名称】
【颁布部门】 卫生部/中国人民解放军总后勤部
【发文字号】 卫医政发[2011]55号
【颁布时间】 2011-06-15
【实施时间】 2011-06-15
【效力属性】 有效
【法规编号】 559162 什么是编号？
【正 文】
第29页 临床护理实践指南(2011版)
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[接上页] 2.叩诊侧胸时指导患者上臂抱头；叩诊背部时，上身稍前倾，头稍低，双手交叉抱肘，使肩胛骨尽可能向外侧方移位。 （三）注意事项。 1.触觉语颤应避开心脏位置。 2.叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重适宜。 十六、消化系统评估 （一）操作要点。 1.视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、有无胃肠型和蠕动波及腹壁其他情况。 2.可用右下腹作为肠鸣音听诊点，正常情况下，肠鸣音大约每分钟4～5次。 3.主要采取间接叩诊法，叩诊肝脏上下界时，主要沿锁骨中线进行，如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得。 4.触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊。 5.触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛，在深压的基础上迅速将手松开；触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。 6.触诊肝脏时，右手应从脐水平，或从髂前上棘水平自下而上，逐渐向右季肋下或剑突下移动，并与患者的呼吸运动密切配合。 7.以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。胆囊触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部，将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。先用大拇指用力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深吸气。 8.脾脏触诊一般采取双手触诊法，将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏。 （二）指导要点。 1.腹部检查前，告知患者排空膀胱，取低枕仰卧位。 2.检查时指导患者两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，做张口缓慢腹式呼吸。 3.叩诊过程中，嘱患者按照要求变换体位。 （三）注意事项。 1.检查次序为先左后右，自下而上，由浅入深，先健侧后患侧，注意患者的反应与表情。 2.操作者位于患者右侧，面对患者，动作轻柔。 3.触诊前先暖手，避免患者局部受冷刺激紧张。 十七、神经系统评估 （一）操作要点。 1.通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识。 2.脑神经的评估。 （1）视神经检查：包括视野、视力和眼底检查。 （2）动眼神经、滑车神经、外展神经检查，观察是否有上睑下垂，眼球运动情况，瞳孔对光反射和调节反射等。 （3）三叉神经检查：检查面部感觉和咀嚼肌力量、角膜反射等。 （4）面神经检查：观察是否有口角歪斜，做皱眉鼓腮、示齿等动作。 （5）听神经检查，检查听力等。 （6）舌咽神经、迷走神经检查：观察患者是否有声音嘶哑，测咽反射等。 （7）副神经检查：抵抗阻力耸肩和转头检查。 （8）舌下神经检查：观察患者是否有构音障碍，伸舌是否有偏斜。 3.运动功能评估。 （1）随意运动与肌力的检查：肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者从相反方向以阻力抵抗，并注意两侧对比；肌张力检查，嘱患者肌肉放松，触摸感受肌肉紧张度，并被动屈伸肢体以感知阻力。 （2）不随意运动检查：观察有无手震颤、舞蹈症、手足徐动等。 （3）共济运动检查：应用指鼻试验，指指试验，跟膝胫试验等检查。 4.感觉功能检查。 （1）浅感觉检查：包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉检查。 （2）深感觉检查：包括关节和肌肉的运动觉、位置觉和震动觉的检查。 （3）复合感觉检查：包括皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉等检查。 5.神经反射检查。 （1）浅反射检查：包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。 （2）深反射检查：包括肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、膝反射等。 （3）病理反射：需进行巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征、脑膜刺激征检查颈强直及克匿格征检查。 （二）指导要点。 告知患者检查过程中配合事宜。 （三）注意事项。 1.避免暗示性问话。 2.对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激；对于无言语表达能力患者，查体时需观察患者面部表情变化。 第十章 急救技术 急救技术是在患者危急状态下所采取的一种紧急救护措施。护士作为专业的医务人员，必须熟练掌握常见危急症的评估方法、处理流程及急救措施，以挽救患者生命、提高抢救成功率、减少伤残率、促进康复、提高生命质量。 一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器） （一）评估和观察要点。 1.确认现场环境安全。 2.确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。 |
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