【法规名称】
【颁布部门】 卫生部/中国人民解放军总后勤部
【发文字号】 卫医政发[2011]55号
【颁布时间】 2011-06-15
【实施时间】 2011-06-15
【效力属性】 有效
【法规编号】 559162 什么是编号？
【正 文】
第28页 临床护理实践指南(2011版)
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[接上页] 4.应及时去除二氧化碳监测窗中的冷凝水。 5.注意影响二氧化碳监测的因素如：二氧化碳产量、肺换气量、肺血流灌注及机械故障。 十二、活化部分凝血活酶时间（aptt）监测 （一）评估和观察要点。 1.评估测量仪工作状态。 2.评估患者病情及穿刺部位皮肤的完整性。 3.观察患者出凝血状况及测量数值。 （二）操作要点。 1.采血0.2ml做标本。 2.加入适宜血液标本到aptt测量仪上。 3.记录测量数值。 （三）指导要点。 1.告知患者监测的目的、配合方法和测量结果。 2.指导患者用干棉签按压穿刺点约3～5min，不出血后方可松开。 （四）注意事项。 1.保持操作环境的清洁，避免局部环境受到血源污染。 2.尽量采空腹血，检测时避免气泡进入，动作轻柔避免溶血。 十三、一般状态评估 （一）操作要点。 1.患者剧烈活动后需待平静30min后方可进行生命体征检查（第十章）。 2.判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。 3.可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。 4.检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范围。 5.压疮患者应记录压疮部位、范围及程度。 6.检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前、内外踝、足背及腰骶部，按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。 7.淋巴结的检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，并拢四指稍弯曲触诊检查，有肿大淋巴结，应注意其部位、大小、硬度，有无压痛、粘连及窦道。 （二）指导要点。 检查前告知患者操作目的、过程，取得合作。 （三）注意事项。 1.检查过程中手法轻柔。 2.检查不同部位时注意正确转换体位。 十四、循环系统评估 （一）操作要点。 1.视诊内容包括心前区隆起、心尖搏动的位置及范围、心前区及其他部位有无异常搏动。 2.触诊时先用右手全手掌置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动，用手掌的尺侧紧贴心脏各瓣膜听诊区进行震颤的触诊。 3.若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三、四肋间触及，坐位前倾更易触及。 4.采用间接叩诊法，顺序是由外向内，自下而上，移动距离每次不超过1cm。 5.对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 6.听诊时通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行，即二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区。 7.视诊血管时观察颞浅动脉、肱动脉等浅表动脉有无迂曲。 8.观察患者肝颈静脉回流征时用右手按压患者右上腹，同时观察颈静脉充盈是否更加明显。 9.用手按压患者的甲床末端，如见到红、白交替的节律性血管舒缩现象即为毛细血管搏动征。 （二）指导要点。 1.告知患者检查目的及步骤，取得配合。 2.指导患者采取适当体位。 （三）注意事项。 1.视诊与触诊同时进行。 2.触诊震颤时切勿用力将手掌按压在胸壁上。 3.在测量心脏大小时，如超过正常范围，采用直角测量法。 4.测量数值以厘米为单位，保留小数点后一位数字（0或5）。 十五、呼吸系统评估 （一）操作要点。 1.视诊时观察胸廓外形、呼吸运动的形态、呼吸频率及节律、有无呼吸困难等。 2.触诊呼吸运动时将两手掌分别放于患者两侧肋下缘处，手指分开，并使两拇指在胸骨中线上接触，让患者作深呼吸，观察两侧呼吸运动是否一致。 3.用两手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者用同等的强度重复发长音“一”，先前胸后背部，比较两侧相应部位语音震颤是否一致。 4.将手掌轻轻平放在侧胸壁或腋下，嘱患者作深呼吸，进行触诊胸膜摩擦感。 5.常用间接叩诊法，自肺尖开始，向下逐个肋间进行叩诊，先叩前胸，再叩背部及两侧；自腋窝开始向下叩诊直至肋缘。 6.听诊时一般从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部，两侧对比检查。 （二）指导要点。 1.向患者讲解检查目的及步骤，取得合作。 |
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