【法规名称】
【颁布部门】 卫生部/中国人民解放军总后勤部
【发文字号】 卫医政发[2011]55号
【颁布时间】 2011-06-15
【实施时间】 2011-06-15
【效力属性】 有效
【法规编号】 559162 什么是编号？
【正 文】
第23页 临床护理实践指南(2011版)
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[接上页] 2.手术当日2～3h引流管内出现大量鲜红色的血性液体，如成人>300ml／h，小儿>4ml×体重（kg）／h，且无减少趋势，及时通知医生。 3.引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，患者血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗等症状，考虑心包填塞的可能，应及时通知医生。 4.发现引流出大量血性液或引流管被较多的血块堵塞，应立即通知医生。 5.患者下床活动时，须将引流管夹闭，以防导管脱落、漏气或液体返流。 6.拔管后观察患者有无胸闷、憋气、心悸，伤口渗液及出血，有异常及时通知医生。 八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。 2.观察引流管内液面有无波动，引流液的颜色、性状、量。 3.观察伤口敷料有无渗出。 （二）操作要点。 1.保持引流管通畅，标识清楚，防止引流装置受压、打折、扭曲。 2.脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10～15cm； 硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。 3.留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。 4.适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。 5.记录24h引流量。 6.定时更换引流装置。 （三）指导要点。 1.告知患者及家属置脑室、硬膜外、硬膜下引流管的意义。 2.告知患者及家属留置脑室、硬膜外、硬膜下引流管期间安全防范措施，如：不能随意移动引流袋位置，保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口等。 （四）注意事项。 1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24～48h，观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。 2.引流早期（1～2h）特别注意引流速度，切忌引流过快、过多。 3.观察脑室引流管波动情况，注意检查管路是否堵塞。 4.翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭、妥善固定。 5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度应遵医嘱。 6.硬膜外、硬膜下引流液量及颜色突然改变时，及时通知医生给予处理。 第八章 围手术期护理 围手术期是围绕手术的一个全过程，从决定接受手术治疗开始，直至基本康复，包括手术前、手术中及手术后的一段时间。手术能治疗疾病，但也可能导致并发症和后遗症。患者接受手术，要经历麻醉和手术创伤的刺激，机体处于应激状态。任何手术都会使患者产生心理和生理负担。因此，围手术期护理旨在为患者提供身心整体护理，增加患者的手术耐受性，使患者以最佳状态顺利度过围手术期，预防或减少术后并发症，促进患者早日康复。 一、术前护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。 2.评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。 3.了解女性患者是否在月经期。 4.了解患者对疾病和手术的认知程度。 （二）操作要点。 1.向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项，协助完成各项辅助检查。 2.帮助患者了解手术、麻醉相关知识：可利用图片资料、宣传手册、录音、录像或小讲课等多种形式介绍有关知识，手术方式，麻醉方式等。 3.向患者说明手术的重要性，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法。 4.做好术前常规准备，如个人卫生、手术区域的皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、体位训练等。 5.根据手术需要，配合医生对手术部位进行标记。 6.做好身份识别标志，以利于病房护士与手术室护士进行核对。 （三）指导要点。 1.呼吸功能训练：根据手术方式，指导患者进行呼吸训练，教会患者有效咳痰，告知患者戒烟的重要性和必要性。 2.床上排泄：根据病情，指导患者练习在床上使用便器排便。 3.体位训练：教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化；根据手术要求训练患者特殊体位，以适应术中和术后特殊体位的要求。 4.饮食指导：根据患者病情，指导患者饮食。 5.肢体功能训练：针对手术部位和方式，指导患者进行功能训练。 （四）注意事项。 1.指导患者及家属阅读手术须知。 2.对教育效果需进行评价：患者能否正确复述术前准备相关配合要点，能否正确进行功能训练；护士应注意观察患者情绪变化，评估患者有无焦虑状态，焦虑是否减轻或消除。 |
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