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　　注：请在申请项目后□内打“√”
　　
　　
　　
　　附
　　
　　送
　　
　　材
　　
　　料
　　
　　一、船舶、码头、设施使用化学消油剂
　　
　　1、拟使用化学消油剂的品种型号及使用说明材料 □
　　
　　2、说明申请使用化学消油剂的使用区域和污染情况、使用方法、
　　
　　使用时间、计划用量、使用理由和对使用效果的预测的材料□
　　
　　3、已制定安全、防污染保障措施及应急预案的证明材料 □
　　
　　4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
　　
　　二、船舶在沿海港口使用焚烧炉
　　
　　1、船舶防污染证书 □
　　
　　2、焚烧炉型式认可证书 □
　　
　　3、船舶贮存设备不能满足下一航次需要的证明材料 □
　　
　　4、已制定安全、防污染保障措施及应急预案的证明材料 □
　　
　　5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
　　
　　三、船舶在港区水域洗舱、清舱、驱气
　　
　　1、已制定安全作业方案、保障措施和应急计划的证明材料 □
　　
　　2、作业人员培训证明 □
　　
　　3、使用的设备清单和相应的检验证明 □
　　
　　4、作业单位经海事管理机构认可的能力证明（单位进行作业时提交） □
　　
　　5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
　　
　　6、《国际防止船舶污染证书》或《防止船舶污染证书》及其附件
　　
　　（原油洗舱）□
　　
　　四、船舶在港区水域排放压载水、洗舱水、残油、含油污水
　　
　　1、已制定安全作业方案、保障措施和应急计划的证明材料施 □
　　
　　2、接收作业单位的资质证明 □
　　
　　3、来自疫区的，提交经检疫部门处理的证明材料 □
　　
　　4、污染物种类、数量、接收设施、方式、设备和地点 □
　　
　　5、从事污染危害物接收作业人员的相应培训证明（适用时） □
　　
　　6、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
　　
　　五、沿海港口船舶舷外拷铲及油漆作业
　　
　　1、已制定安全作业方案、保障措施和应急计划的证明材料 □
　　
　　2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
　　
　　六、冲洗沾有污染物、有毒有害物质的甲板
　　
　　1、已制定防污措施及应急预案的证明材料 □
　　
　　2、关于污染物、有害有毒物质的说明（包括名称、数量、回收情况、
　　
　　作业地点等）□
　　
　　3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
　　
　　七、船舶水上拆解、海上修造船舶作业
　　
　　1、《废钢船登记证书》□
　　
　　2、作业计划 □
　　
　　3、已制定作业安全与防污染措施的证明材料 □
　　
　　4、设置拆船厂点的批准文书、环境影响报告书 □
　　
　　5、废钢船污染物质报告书 □
　　
　　6、测爆证书（油船的油舱以及所有船舶的燃油舱） □
　　
　　7、溢油污染应急计划及相应的防污染应急设备和器材 □
　　
　　8、已经清除船上污染物的证明材料 □
　　
　　9、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
　　
　　八、沿海船舶污染物接收作业单位从事船舶垃圾、含有毒有害物质污水作业
　　
　　1.《防污作业申请书》（一式两份）□
　　
　　2.已制定安全作业方案、保障措施和应急计划的证明材料□
　　
　　3.接收作业单位的资质证明□
　　
　　4.来自疫区的，提交经检疫部门处理的证明材料□
　　
　　5.污染物种类、数量、接收设施、方式、设备和地点；□
　　
　　6.从事污染危害物接收作业人员的相应培训证明；□
　　
　　7.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）。 □
　　
　　
　　
　　注：请在对应项目后□内打“√”
　　
　　备注：船舶申请在船舶名称上加盖船章，作业单位申请在作业单位上加盖单位印章。
　　
　　危险货物安全适运申报单
　　
　　Declaration on Safety and Fitness of Dangerous Goods
　　
　　（包装/固体散装危险货物）
　　
　　（Packaged /Solid in Bulk）
　　
　　
　　
　　
　　
　　发货人：
　　
　　Shipper：
　　
　　收货人：
　　
　　Consignee：
　　
　　承运人
　　
　　Carrier
　　
　　
　　
　　船名和航次：
　　
　　Ship’s name & Voyage NO. ：
　　
　　装卸港：
　　
　　PortofLoading：
　　
　　卸货港：
　　
　　Port of Discharging ：
　　
　　
　　
　　货物标记和编号，如适用，组件的识别符号或登记号：
　　
　　Marks & Nos， of the Goods， if applicable， identification or registration number（s） Of the unit
　　
　　正确运输名称*、危险类别、危规编号；包装类**、包件的种类和数量、闪点℃（闪杯）**、控制及应急温度**、货物为海洋污染物**、应急措施编号和医疗急救指南表号***
　　
　　Proper shipping name*，IMO hazard class/ division， UN number， packaging group**， number and kind of packages， flash point （℃c.c.），control and emergency temperature**， identification of the goods as MARINE POLLUTANT**， Ems No. andMFAG Table No.***
　　
　　总重（kg）
　　
　　净重/净量
　　
　　Total weight （kg）
　　
　　Net weight （kg）
　　
　　交付装运货物的形式：
　　
　　Goods delived as ：
　　
　　□ 杂货
　　
　　Break bulk cargo

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