【法规名称】
【颁布部门】 中华人民共和国海事局
【颁布时间】 2010-05-05
【实施时间】 2010-05-05
【效力属性】 有效
【法规编号】 476194 什么是编号？
【正 文】
第57页 中国海事局关于深化海事行政执法政务公开工作的意见(二)
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[接上页] 姓名 性别 出生日期 近期直边 正面5厘米 免冠白底 彩色照片 身份证号码 工作单位 申请部门 甲板部□ 轮机部□ 其他□ 以下均由检查医师填写，涂改无效。 1、四肢 医师签名 2、五官系统 医师签名 裸眼视力：左右 色觉： 语言能力 矫正视力：左右 暗适应：有夜盲症□ 无夜盲症□ 听力 0.5、1.0、2.0 K H频段上最小损失dB 3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失 dB 3、心血管系统 医师签名 血压 收缩压：舒张压： 职业禁忌症： 4、呼吸系统 医师签名 职业禁忌症： 5、神经、精神系统 医师签名 职业禁忌症： 6、肿瘤 医师签名 职业禁忌症： 7、传染病 医师签名 职业禁忌症： 化验检查 表面抗原：阳性□阴性□ 谷丙转氨酶：升高□正常□ 伤寒病菌：阳性□阴性□ 霍乱病菌：阳性□阴性□ 既往病史（以上各科医师均可询问并签名） 医师签名： 医师结论（未经相应医师签名，无效） 该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。 医师签名： 注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。 2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。 3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。 船员专业、特殊培训合格证申请表 申请时间： 年 月 日 申请形式：NO：________________ 培训机构名称 申办培训合格证项目 申办单位 培训期数（时间） 附送材料： 1、有效身份证件及其复印件 ￡ 2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 ￡ 3、《船员服务簿》及其复印件（必要时）￡ 4、其他有关材料及其复印件（如成绩通知书等） ￡ 5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） ￡ 申请人员名单 姓名 汉 语 拼 音 身份证号码 出生地点 服务单位 培训合格证 （母本）号码 备注 （原签证号码） 声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。 申请人（个人）：（签名） 单位经办人： （盖章） 年月日 联系人 联系方式 海船船员任职资格证书申请表 申请时间： 年 月 日 申请形式：NO：________________ 姓名 汉语拼音 性别 近期直边 正面5厘米 免冠白底 彩色照片 身份证号码 出生日期 年 月 日 服务簿号码 出生地点 申请单位 文化程度 专业学历 /适任培训 院校名称： ；专业： ； 毕业证编号： ；毕业日期： 现持 适任证书 类别： ；等级： ；职务： ；号码：：签发日期： （GMDSS适任证书）职务： ；号码： ；签发日期： 申请 适任证书 类别： ；等级： ；职务： ； 取消限制项目： 专业、特殊 培训情况 （合格证号） 合格证 B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 合格证 A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 A13 最近五年 主要海上 服务资历 职 务 船 名 船舶种类 航区/机种 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期 附送材料： 1、《海员体格检查表》 □ 2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张□ 3、《船员服务簿》及其复印件 □ 4、《海船船员适任证书》及其复印件（必要时） □ 5、完成规定的船上培训或见习后填妥的《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》（必要时） □ 6、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时）□ 7、其它有关材料及其复印件（如培训证明、考试评估合格证明、技能考试合格证明、遗失公告等）□ 8、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。 申请人（个人）：（签名） 单位经办人： （盖章） 年月日 联系人 联系电话 内河船舶船员任职资格证书申请表 申请时间： 年 月 日 申请形式：NO：________________ 姓名 汉语拼音 |
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