【法规名称】
【颁布部门】 中华人民共和国海事局
【颁布时间】 2010-05-05
【实施时间】 2010-05-05
【效力属性】 有效
【法规编号】 476194 什么是编号？
【正 文】
第59页 中国海事局关于深化海事行政执法政务公开工作的意见(二)
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[接上页] 声明表内所填内容、所附材料完全真实。该船员已符合STCW78/95公约有关要求和证书签发国的有关规定。 （聘用船员公司印章） 主管签字： 年 月日 联系人、联系电话 海员证申请表 姓名 汉语拼音 性别 近期直边 正面5厘米 免冠白底 彩色照片 出 生 地 居民身份证号码 家庭住址 联 系 人 联系电话 拟任职务 船员服务簿号码 申办期限 任职资格证书或证明文件名称/号码 办理海员证批件批准单位 批准文号 审查批件批准单位 批准文号 与申请单位签订船员劳动合同的期限 合同编号 与申请单位签订管理协议约定的期限 协议编号 原海员证号码 原海员证有效期 原海员证状态 已缴销□ 待缴销□ 公司销毁□ 遗失注销□ 近期出境记录 服务船舶名称 出境（登船）时间 登船地点 入境（离船） 时间 离船地点 1 2 3 4 5 附送材料： 1、办理海员证批件 □ 2、《船员服务簿》及其复印件（如需）□ 3、有效身份证件及复印件（仅初次申请时） □ 4、《海员体格检查表》（仅初次申请时） □ 5、合法有效的劳动合同或管理协议及其复印件 □ 6、政审批件或公安机关出具的无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形的证明 □ 7、适任证书或证明文件及其复印件（如需） □ 8、提供规定规格的数码照片 □ 9、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 申办单位 承诺 本单位承诺，该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。如有不实本单位愿承担相应的法律责任。 ____________________（盖章） 年 月 日 经 办 人 签 名 主 管 签 名 注：任职资格证书或证明文件系指船员适任证书、适任培训证明，院校毕、结业证书和能够从事船上相应工作的证明等。 《海员出境证明》申请表 NO. ____________ ： 我单位________________________________等________人需经________________边防检查站出境前往（途经）_____________________（国家、地区）或在境内___________港口登与我司签约并负责派遣的________________公司的___________轮工作，该地免办入境签证/需在境外办签证/只办过境签证，特申请签发《海员出境证明》。 申办员：（签名） 申请单位： （公章） 联系电话： 年月日 附送材料 份数 1、海员证及其复印件 □（） 2、境外有关机构的邀请函及复印件（或入境担保函），外文需提交中文译本□（） 3、其它有关材料（如劳动合同、劳务合同、聘用协议、派遣协议等） □（） 附海员名单： 序号 姓名 所在单位 派出单位 海员证号码 引航员注册申请表 申请时间： 年 月 日 申请形式：NO：________________ 姓名 汉语拼音 性别 近期直边 正面5厘米 免冠白底 彩色照片 身份证号码 出生日期 年月日 国籍 出生地点 文化程度 申请单位 单位电话 住 所 联 系 人 联系电话 初次注册日期 注册类别 □内河□沿海 注册形式 □初次注册□注册变更□注销注册 服务簿 签发形式 □注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办 原服务簿印刷号 船员信息 变更情况 □住所□联系人□联系电话 旧版服务簿号码 服务资历 任职日期 主要引领区域 主要引领船舶种类 自 年月日 至 年月日 自 年月日 至 年月日 自 年月日 至 年月日 自 年月日 至 年月日 自 年月日 至 年月日 培训考试情况 引航员熟悉和基本安全培训合格证印刷号 签发机关 签发日期 船员专业外语考试合格证明编号 签发机关 签发日期 附送材料： 1、有效身份证件及其复印件 ￡ 2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 ￡ 3、《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》￡ 4、引航员基本安全培训合格证明及其复印件 ￡ 5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 6、其他相关材料及其复印件 □ 声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。 申请人（个人）：（签名） 单位经办人： （盖章） 年月日 |
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