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　　兹声明根据船舶装载危险货物安全和防污染规定，本轮具备装载上述货物的适装条件，货物配装符合要求，货物资料齐全。申报内容正确无误。
　　
　　I hereby declare that ， in accordance with the provisions of the safe transportation of dangerous goods by ships and pollution prevention ， the ship has met the requirements of fitness for carrying the above declared goods ； Cargo stowage is properly planned according to the requirements ； The documentation of the cargo is complete and the contents of the declaration are true and correct.
　　
　　附送以下单证、资料：
　　
　　The following documents and information are submitted in addition.
　　
　　船长/申报人员：船舶/代理人（盖章）
　　
　　Master/declarer： Ship / Agent （Seal）：
　　
　　船长证书编号/申报人员培训备案编号：日期：
　　
　　Certificate No：Date：
　　
　　
　　
　　主管机关签证栏
　　
　　Remarks by the Administration
　　
　　
　　
　　紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
　　
　　Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
　　
　　此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
　　
　　This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and port operator respectively.
　　
　　船舶载运危险货物申报单
　　
　　Declaration Form For DangerousGoods Carried By Ships
　　
　　（散装液体物质）
　　
　　（Bulk Liquids）
　　
　　船名：国籍：进港始发港：抵港时间：
　　
　　Ship’s name：Nationality： Berthing Port of Departure： Time of Arrival：
　　
　　所有人：航次：出港作业泊位：装货时间：
　　
　　Owner： Voyage No. DepartureBerth： Time of Loading：
　　
　　
　　
　　
　　
　　货物正确运输名称
　　
　　Proper Shipping Name of The Goods
　　
　　种类/性质
　　
　　Category/
　　
　　property
　　
　　危规编号
　　
　　UN No.
　　
　　数量
　　
　　Quantity
　　
　　液货舱编号
　　
　　Number of tanks
　　
　　液舱惰化（是/否）Tank inerting （yes/no）
　　
　　装卸货物温度（℃）
　　
　　Cargo Handling Temperature（℃）
　　
　　装/卸货港
　　
　　Port of Loading/ Discharging
　　
　　备注
　　
　　Remarks
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　本轮液舱中存有下述压载水/污水：
　　
　　The ballast/bilge water remained in tanks on board：
　　
　　
　　
　　
　　
　　舱室编号
　　
　　Tank No.
　　
　　水质种类
　　
　　kinds of water
　　
　　数量
　　
　　Quantity
　　
　　注明该舱室为专用/清洁压载舱或液货舱
　　
　　Indicating whether the tank is segrogted/ clean ballast tank or cargo tank
　　
　　备注
　　
　　Remarks
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　本轮准备在港口进行下述作业，并将按规定另行申请：
　　
　　This ship plans to carry out the following operation（s） in port and application will be submitted separately according to the relevant provisions：
　　
　　1.清洗液货舱作业（水洗） □是/ □否2.使用清洁剂/添加剂洗舱 □是/ □否
　　
　　tank washing （water wash）YesNo tank washing by detergent / additives Yes No
　　
　　3.原油洗舱 □是/ □否4.驱气作业□是/ □否
　　
　　crude oil washingYesNogas freeing Yes No
　　
　　5.向港口接收设施排放含油/有害物质的洗舱水/混合物、预计吨（M3）
　　
　　disposal of tank washing water/ water containing harmful substances/mixtures into port reception facilities， estimated quantity tons （M3）
　　
　　
　　
　　
　　
　　兹声明本轮装载货物安全与防污染证书及文书齐备，船舶构造、设备与布置具备装载上述货物的适装条件并情况正常，货物资料齐全，申报内容正确无误。
　　
　　This is to declare that this ship’s certificates concerning safe transportation and pollution Prevention are all valid and complete； the ship’s construction， equipment and arrangements are in good condition and meet the requirements of fitness for carrying the above declared goods； the documentation of goods is complete and the declaration is ture and correct.
　　
　　附送以下单证、资料：
　　
　　The following document（s） and information are submitted in addition：
　　
　　船长/申报人员：船舶/代理人（盖章）
　　
　　Master/declarer： Ship / Agent （Seal）
　　
　　船长证书编号/申报人员培训备案编号：日期：
　　
　　Certiticate No： Date：
　　
　　
　　
　　主管机关签证栏
　　
　　Remarks by the Administration
　　
　　
　　
　　紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
　　
　　Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
　　
　　此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
　　
　　This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and port operator respectively.
　　
　　污染危害性货物安全适运申报单
　　
　　Declaration on Safety and Fitness of HazardousGoods
　　
　　（包装/固体散装污染危害性货物）
　　
　　（Packaged /Solid in Bulk）
　　
　　
　　
　　
　　
　　发货人：
　　
　　Shipper：
　　
　　收货人：
　　
　　Consignee：
　　
　　承运人
　　
　　Carrier
　　
　　
　　
　　船名和航次：
　　
　　Ship’s name & Voyage NO. ：
　　
　　装卸港：
　　
　　PortofLoading：
　　
　　卸货港：
　　
　　Port of Discharging ：
　　
　　
　　
　　货物标记和编号，如适用，组件的识别符号或登记号：

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